帶你了解大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)閉塞術(shù)

大多數(shù)淺靜脈功能不全的主要原因是靜脈血液返流，隱股靜脈匯合部和隱靜脈主干瓣膜關(guān)閉不全。相當(dāng)一部分下肢靜脈曲張的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，其傳統(tǒng)手術(shù)方式為大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，手術(shù)耗時，多處切口、創(chuàng)傷大，且留有多條疤痕，影響形體美觀。近10年，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)化治療取得了令人贊同的進(jìn)展。下肢靜脈曲張的微創(chuàng)手術(shù)有腔內(nèi)激光閉塞術(shù)、腔內(nèi)射頻消融術(shù)、冷光源透光旋切術(shù)、微波治療、導(dǎo)管電凝術(shù)、電凝加點(diǎn)式抽剝術(shù)、套管針輔助激光腔內(nèi)閉塞術(shù)等，均獲得了較好的效果。

1、激光治療的作用機(jī)制和安全性研究依據(jù)

靜脈內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張是通過穿刺靜脈把激光光纖置入靜脈內(nèi)，發(fā)射不同波長的紅外線激光，激光熱能導(dǎo)致血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡損傷靜脈壁，同時激光光纖頭部的熱量直接損傷靜脈壁，在外表壓力作用下，熱損傷導(dǎo)致粘連，逐步機(jī)化閉塞靜脈，從而達(dá)到消除曲張靜脈的治療目的。

當(dāng)前用于靜脈腔內(nèi)消融治療用的激光儀發(fā)射的激光波長有810、940、980、1064、1319、1320，1470和2068，激光的直接作用和加熱靜脈內(nèi)少量血液產(chǎn)生的熱氣的間接作用造成靜脈壁的損傷。1320nm和2078nm激光儀作用于水，而其他波長則主要作用于血紅蛋白。810nm-1000nm的近紅外線激光能被血紅蛋白吸收起到止血作用，使靜脈收縮和閉塞。

用810nm脈沖式二極管激光對羊頸靜脈進(jìn)行激光治療，12瓦脈沖1秒，間隔1秒，同時在靜脈內(nèi)不同部位放置熱電偶芯片來測定治療時的溫度，在激光光纖頭部閃爍時測溫，光纖的頭部溫度高達(dá)1334℃，遠(yuǎn)離光纖頭部，溫度很快降低，光距離激光光纖頭部2mm、4mm處測得的平均溫度為307℃、93℃。有人報(bào)告12例病人，采用激光波長810nm12瓦，1秒脈沖，間隔1秒，距隱股靜脈交匯處3mm、5mm和10mm的峰溫分別是43.3℃、42℃和36.0℃。伴隨激光功率的增加，其溫度也上升。靜脈壁通過直接吸收激光能量，熱氣氣泡和加熱血液的傳導(dǎo)發(fā)生熱損傷。血液最大氣化溫度是100℃，激光治療能碳化靜脈壁。約在300℃時，不論激光波長的大小，激光光纖頭部會碳化，激光光纖尖端的碳化產(chǎn)生點(diǎn)狀熱源，基本上使穿透到組織的激光減少到零。用豬后肢靜脈行激光腔內(nèi)閉塞術(shù)，同時測定激光發(fā)光時靜脈壁外的溫度，激光功率在8w時溫度34.6~38.5℃，12W時35.6~39.4℃，15W時為34.5~44℃;認(rèn)為治療時周圍組織的溫度很低，不會引起周圍組織的永久性損傷。有人用活豬耳靜脈和暴露的后肢靜脈，測量靜脈壁周圍的溫度峰值，腔內(nèi)激光參數(shù)分別是8瓦(1-2秒脈沖)、10瓦(1-1.5秒脈沖)、12瓦(0.5-1.5秒脈沖)到15瓦(0.5-1.0秒脈沖)，當(dāng)發(fā)射熱量時峰值溫度為34.6℃-49.1℃，而當(dāng)靜脈周圍有液體時，溫度降低。63例病人采用腔內(nèi)激光治療980nm，15瓦，脈沖1.5秒于隱股靜脈交匯處3cm下方靜脈壁外側(cè)測溫，有或無靜脈外周液體時溫度分別是40.9℃，49.8℃。

研究表明，在應(yīng)用1064nm的激光治療時，激光的能量在84.9~224J，靜脈壁可以閉塞而血管周圍組織的損傷很小。

指出血液吸收激光能量產(chǎn)生的熱蒸氣對靜脈壁損傷極少，并非腔內(nèi)激光損傷靜脈壁的主要機(jī)制，激光治療后組織學(xué)顯示的靜脈壁片狀碳化僅是激光光纖和靜脈壁直接相接觸的結(jié)果。

觀察了EVLT對靜脈壁的熱學(xué)效應(yīng)，在EVLT后立即應(yīng)用熒光透視和組織學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)治療后的靜脈直徑平均收縮26%，靜脈壁上均可發(fā)現(xiàn)多個穿孔，對穿扎處的靜脈壁切片鏡下可以發(fā)現(xiàn)明顯的碳化現(xiàn)象，所有這些變化只發(fā)生在激光光纖頭正對著的靜脈壁上。1周后靜脈直徑平均收縮27%;靜脈壁上的穿孔通過纖維結(jié)締組織的疏松覆蓋開始了最初的修復(fù)過程，阻止了血液的進(jìn)一步外滲，已滲出的血液對周圍的組織形成了輕微的壓迫;光鏡下發(fā)現(xiàn)激光直接作用的地方有小斑片狀的內(nèi)膜損傷，而其他地方的內(nèi)膜是完整的，膠原蛋白也沒有明顯的收縮。

對病人大隱靜脈(GSV)行EVLT后立即進(jìn)行了組織病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)靜脈壁變紅，可見明顯的黑色碳化聚集點(diǎn)，在激光光纖頭正對的靜脈壁上有全層穿孔;光鏡下發(fā)現(xiàn)在沒有穿孔的地方也有內(nèi)膜撕裂，靜脈壁的損傷在兩次脈沖之間是連續(xù)的，單個激光脈沖的熱損傷可以延續(xù)5~7mm，并認(rèn)為穿孔、非穿孔的汽化作用、穿孔周圍的碳化以及穿孔之間內(nèi)膜的撕裂是一種光致破裂作用，這是激光治療后靜脈內(nèi)血栓形成引起GSV阻塞的病理基礎(chǔ)。

將手術(shù)剝脫下來的大隱靜脈切成長約10的靜脈斷段，結(jié)扎靜脈段的近端，在靜脈內(nèi)分別充滿肝素化的血液、生理鹽水以及血漿，然后由遠(yuǎn)端導(dǎo)入不同波長、不同能量的激光來觀察。在整個試驗(yàn)過程中，切下的靜脈段一直浸浴在室溫下的生理鹽水中。無論是充滿血液還是充滿生理鹽水，大隱靜脈段均可見凝固性壞死，但是充滿生理鹽水的靜脈壁損傷僅局限于激光直接作用的部位，而充滿血液的靜脈壁損傷，遍布整個靜脈壁，而且深達(dá)內(nèi)膜和中層。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，無論應(yīng)用何種波長、能量的激光，在充滿生理鹽水和血漿的靜脈段內(nèi)均不能產(chǎn)生蒸汽氣泡。由此推測EVLT期間，靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生的蒸汽泡，可能與靜脈內(nèi)膜表面廣泛熱損傷有關(guān)。

發(fā)現(xiàn)940nm激光束進(jìn)入血液后，其穿透深度約0.3mm，激光束自光纖頂部發(fā)射后，保持聚焦于一非常小的點(diǎn)，可觀察到激光頂部蒸汽氣泡形成，且蒸汽氣泡的體積與激光能量正相關(guān)。15J的激光可以產(chǎn)生直徑約6mm大小的蒸汽氣泡，并認(rèn)為15J是使血液產(chǎn)生蒸汽氣泡的閾值。激光導(dǎo)致血液沸騰產(chǎn)生氣泡，蒸汽氣泡導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜廣泛的間接熱損傷，誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉鎖。

激光引起周圍組織的熱損傷取決于靜脈周圍組織熱量和延續(xù)時間，而不是血管內(nèi)溫度。50℃時膠原開始收縮，70-100℃開始發(fā)生壞死。研究組織受熱70℃以上時間溫度相互關(guān)系，發(fā)現(xiàn)皮膚能耐受短時間內(nèi)的溫度升高，而在極短時間內(nèi)溫度的反應(yīng)呈指數(shù)關(guān)系上升。當(dāng)溫度延續(xù)10秒以上時，體溫上升到58℃會產(chǎn)生細(xì)胞損傷，然而熱作用時間少于1秒組織能耐受溫度高達(dá)70℃。

2、治療的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：大隱靜脈C2-C6，有癥狀，要求手術(shù)治療。激光治療特別適用于曲張靜脈直徑小于8mm者。

禁忌證：懷孕或哺乳期女性，繼發(fā)于DVT或盆腔腫瘤的大隱靜脈曲張。動脈閉塞癥，并發(fā)嚴(yán)重的身體其他部位的疾患，如糖尿病足等。對于手術(shù)效果期望值過高的理想主義者。

相對禁忌癥：對于年輕的青少年，無癥狀者，建議采用非手術(shù)治療，穿戴彈力襪治療。對于有心臟病的患者，特別是有冠心病家族史的病人不建議過早的手術(shù)清除大隱靜脈。大隱靜脈是冠狀動脈搭橋手術(shù)的很好的橋血管，應(yīng)該保留可能需要作冠脈搭橋病人的大隱靜脈。對于曲張靜脈直徑超過8mm者，單純激光治療復(fù)發(fā)幾率大，需要結(jié)合其他方法聯(lián)合治療。

3、治療程序

1、術(shù)前基本檢查，評估病情，病人宣教，簽知情同意書，必要時對病變部位照像;

2、準(zhǔn)備手術(shù)器械：激光儀器，激光光纖、導(dǎo)絲，導(dǎo)管，18號套管針;

3、超聲檢查觀察股隱靜脈返流情況，排除DVT;麻醉前標(biāo)記大隱靜脈的行程，包括全部計(jì)劃清除的曲張靜脈。靜脈術(shù)前標(biāo)記不好，手術(shù)中顏色消失會使遺漏的病變靜脈得不到處理，達(dá)不到治療目的。標(biāo)記方法1、龍膽紫標(biāo)記，碘酊固定，此法傳統(tǒng)，便宜;2、以記號筆標(biāo)記，碘酊固定。注意：有的記號筆標(biāo)記的痕跡會在書中消失，避免的方法是以碘酊固定。檢測標(biāo)記好壞的方法是標(biāo)記后以75%的酒精擦洗，擦洗后退色者需要注意術(shù)中會造成遺留病變血管的問題。此外，當(dāng)無滿意的標(biāo)記方法時，可以用染發(fā)膏以棉簽圖畫曲張靜脈予以標(biāo)記。無論采用任何標(biāo)記，目的是手術(shù)消毒時，標(biāo)記痕跡不被酒精褪色。

4、靜脈麻醉或全麻，下肢消毒、包扎患肢;

5、踝上扎止血帶以便于顯露大隱靜脈，于部大隱靜脈起始部位，內(nèi)踝上方1-2cm處用18G針頭穿刺靜脈;通過穿刺針孔置入0.035英寸的頭端J型導(dǎo)絲;移去穿刺針，在導(dǎo)絲經(jīng)皮處用擴(kuò)張器。皮膚切一小口以利于導(dǎo)管鞘順利進(jìn)入皮膚，將導(dǎo)管置于隱股靜脈交匯處下方1cm;移去導(dǎo)絲，將注射器連于導(dǎo)管并回抽;帶激光安全鏡;將激光光纖與激光儀相接，調(diào)定激光參數(shù);

6、將激光光纖通過導(dǎo)管置入適當(dāng)位置;后撤導(dǎo)管以顯露3cm近側(cè)激光光纖，然后同時固定激光光纖和導(dǎo)管;通過觀察透皮的紅發(fā)激光光斑，仔細(xì)調(diào)整激光光纖頭端使其位于隱靜脈匯合處下方1cm;另外了解標(biāo)記激光光纖的長度能判定光纖頭端位置;初次最好以超聲定位靜脈位置;

7、病人處于頭低腳高位。設(shè)置激光處于連續(xù)發(fā)射狀態(tài)，以1-2mm/秒的速度一同回撤激光光纖和導(dǎo)管;在激光光纖將要離開皮膚3mm處，停止激光發(fā)射，并使激光儀處于停止?fàn)顟B(tài);移去激光光纖和導(dǎo)管;記錄瓦特、激光工作時間，發(fā)射的總焦耳數(shù)和治療的靜脈長度，計(jì)算回撤光纖速度和能量焦耳發(fā)射速度。

8、以靜脈穿刺套管針(18G針頭)穿刺靜脈其他殘余的曲張靜脈，方法和激光劑量基本同上。

9、消毒清潔下肢，涂以燒傷膏一層，以無菌不透油的輔料如塑料紙包涂有燒傷膏的患肢，穿戴緊身無菌套襪，最后穿戴合適的醫(yī)用彈力襪，踝部壓力至少30mmHg。5天后再更換繃帶或彈力襪。僅術(shù)中預(yù)防性的給于抗生素一次即可，術(shù)后一般情況下不用任何抗生素。

10、術(shù)后臥床30-60分鐘，然后可以下床走動30分鐘，如果無異常，可以回家修養(yǎng)。1-2日后可以繼續(xù)工作。術(shù)后1-2周隨訪觀察下肢靜脈狀況。

4、麻醉

可以采用全麻、局麻或硬膜外麻醉等。如同大多數(shù)醫(yī)院，我們通常采用靜脈復(fù)合麻醉;不主張用硬膜外麻醉，因?yàn)橛材ね饴樽頃r穿刺后背部組織，會引起手術(shù)后的疼痛和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，延長住院時間。國外有的單位局部麻醉，局麻藥含大量稀釋的利多卡因和腎上腺素，碳酸氫鈉;200-400ml0.1%的局麻藥是利多卡因會有百萬分之一的腎上腺素，局麻液在超聲引導(dǎo)下手推注射或泵入注射，使預(yù)治療的整個靜脈周圍含有局麻液，其優(yōu)點(diǎn)有，將靜脈與周圍組織分開;熱度降低，減少靜脈周圍組織的熱峰值;壓迫靜脈，優(yōu)化靜脈壁治療效果。