(一)治療
Saper對(duì)偏頭痛的防治進(jìn)行過精辟而權(quán)威的闡述，下面主要參考Saper的觀點(diǎn)并結(jié)合Klapper、Wilkinson、Silberstein等學(xué)者的觀點(diǎn)進(jìn)行介紹。
1.一般原則偏頭痛的治療策略包括兩個(gè)方面：對(duì)癥治療及預(yù)防性治療。對(duì)癥治療的目的在于消除、抑制或減輕疼痛及伴隨癥狀。預(yù)防性治療用來減少頭痛發(fā)作的頻度及減輕頭痛嚴(yán)重性。對(duì)偏頭痛患者是單用對(duì)癥治療還是同時(shí)采取對(duì)癥治療及預(yù)防性治療，要具體分析。一般說來，如果頭痛發(fā)作頻度較小，疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，可考慮單純選用對(duì)癥治療。如果頭痛發(fā)作頻度較大，疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，對(duì)工作、學(xué)習(xí)、生活影響較明顯，則在給予對(duì)癥治療的同時(shí)，給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療?？傊?，既要考慮到疼痛對(duì)患者的影響，又要考慮到藥物副作用對(duì)患者的影響，有時(shí)還要參考患者個(gè)人的意見。Saper的建議是每周發(fā)作2次以下者單獨(dú)給予藥物性對(duì)癥治療，而發(fā)作頻繁者應(yīng)給予預(yù)防性治療。
不論是對(duì)癥治療還是預(yù)防性治療，均包括兩個(gè)方面，即藥物干預(yù)及非藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)方面，強(qiáng)調(diào)患者自助。囑患者詳細(xì)記錄前軀癥狀、頭痛發(fā)作與持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，找出頭痛誘發(fā)及緩解的因素，并盡可避免。如避免某些食物，保持規(guī)律的作息時(shí)間、規(guī)律飲食。不論是在工作日，還是周末抑或假期，堅(jiān)持這些方案對(duì)于減輕頭痛發(fā)作非常重要，接受這些建議對(duì)30％患者有幫助。另有人倡導(dǎo)有規(guī)律的鍛煉，如長跑等，可能有效地減少頭痛發(fā)作。認(rèn)知和行為治療，如生物反饋治療等，已被證明有效，另有患者于頭痛時(shí)進(jìn)行痛點(diǎn)壓迫，于涼爽、安靜、暗淡的環(huán)境中獨(dú)處，或以冰塊冷敷均有一定效果。
2.藥物對(duì)癥治療偏頭痛對(duì)癥治療可選用非特異性藥物治療，包括簡單的止痛藥，非甾體類消失藥及麻醉藥。對(duì)于輕、中度頭痛，簡單的鎮(zhèn)痛藥及非甾體類消炎藥?？删徑忸^痛的發(fā)作。常用的藥物有布酚寧(腦清片)，對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)，阿司匹林、萘普生、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、羅通定(顱痛定)等。麻醉藥的應(yīng)用是嚴(yán)格限制的，Saper提議主要用于嚴(yán)重發(fā)作，其他治療不能緩解，或?qū)ζ^痛特異性治療有禁忌或不能忍受的情況下應(yīng)用。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥主要用于中、重度偏頭痛。偏頭痛特異性5-HT受體拮抗藥結(jié)合簡單的止痛藥，大多數(shù)頭痛可得到有效的治療。
5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛的療效是肯定的。麥角胺咖啡因既能抑制去甲腎上腺素的再攝取，又能拮抗其與β-腎上腺素受體的結(jié)合，于先兆期或頭痛開始后服用1片，?？墒诡^痛發(fā)作終止或減輕。如效不顯，于數(shù)小時(shí)后加服1片，每天不超過4片，每周用量不超過10片。該藥缺點(diǎn)是副作用較多，并且有成隱性，有時(shí)劑量會(huì)越來越大。常見副作用為消化道癥狀、心血管癥狀，如惡心、嘔吐、胸悶、氣短等。孕婦、心肌缺血、高血壓、肝腎疾病等忌用。
麥角堿衍生物酒石酸麥角胺、Sumatriptan和雙氫麥角胺(二氫麥角胺)為偏頭痛特異性藥物，均為5-HT受體拮抗藥。這些藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和三叉神經(jīng)中受體介導(dǎo)的神經(jīng)通路，通過阻斷神經(jīng)源性炎癥而起到抗偏頭痛作用。
麥角胺(酒石酸麥角胺)主要用于中、重度偏頭痛，特別是當(dāng)簡單的鎮(zhèn)痛治療效果不足或不能耐受時(shí)。其有多項(xiàng)作用：既是5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體拮抗藥，又是α-腎上腺素受體拮抗藥，通過刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞5-HT、受體而產(chǎn)生血管收縮作用;它可收縮靜脈容量性血管、抑制交感神經(jīng)末端去甲腎上腺素再攝取。作為5-HT受體拮抗藥，它可抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)神經(jīng)源性炎癥，其抗偏頭痛活性中最基礎(chǔ)的機(jī)制可能在此，而非其血管收縮作用。其對(duì)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用對(duì)緩解偏頭痛發(fā)作亦是重要的。給藥途徑有口服、舌下及直腸給藥。生物利用度與給藥途徑關(guān)系密切。口服及舌下含化吸收不穩(wěn)定，直腸給藥起效快，吸收可靠。為了減少過多應(yīng)用導(dǎo)致麥角胺依賴性或反跳性頭痛。一般每周應(yīng)用不超過2次，應(yīng)避免大劑量連續(xù)用藥。
Saper總結(jié)酒石酸麥角胺在下列情況下慎用或禁用：年齡55～60歲(相對(duì)禁忌);妊娠或哺乳;心動(dòng)過緩(中至重度);心室疾病(中至重度);膠原-肌肉病;心肌炎;冠心病，包括血管痙攣性心絞痛;高血壓(中至重度);代謝性糖尿病;肝、腎損害(中至重度);感染或高熱/敗血癥;消化性潰瘍性疾病;周圍血管病;嚴(yán)重瘙癢。另外，該藥可加重偏頭痛造成的惡心、嘔吐。
sumatriptan亦適用于中、重度偏頭痛發(fā)作。作用于神經(jīng)血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。通過抑制或減輕神經(jīng)源性炎癥而發(fā)揮作用。曾有人稱sumatriptan為偏頭痛治療的里程碑。皮下用藥2h，約80％的急性偏頭痛有效。盡管24～48h內(nèi)40％的患者重新出現(xiàn)頭痛，這時(shí)給予第2劑仍可達(dá)到同樣的有效率。口服制劑的療效稍低于皮下給藥，起效亦稍慢，通常在4h內(nèi)起效。皮下用藥后4h給予口吸制劑不能預(yù)防再出現(xiàn)頭痛，但對(duì)皮下用藥后24h內(nèi)出現(xiàn)的頭痛有效。sumatriptan具有良好的耐受性。其副作用通常較輕和短暫，持續(xù)時(shí)間常在45min以內(nèi)。包括注射部位的疼痛、耳鳴、面紅、燒灼感、熱感、頭昏、體重增加、頸痛及發(fā)音困難。少數(shù)患者于首劑時(shí)出現(xiàn)非心源性胸部壓迫感。
Saper總結(jié)應(yīng)用sumatriptan注意事項(xiàng)及禁忌證為：年齡>55～60歲(相對(duì)禁忌證);妊娠或哺乳;缺血性心肌病(心絞痛、心肌梗死病史、記錄到的無癥狀性缺血);不穩(wěn)定型心絞痛;高血壓(未控制);基底型或偏癱型偏頭痛;未識(shí)別的冠心病(絕經(jīng)期婦女，男性>40歲，心臟病危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、肥胖、糖尿病、嚴(yán)重吸煙及強(qiáng)陽性家族史);肝腎功能損害(重度);同時(shí)應(yīng)用單胺氧化酶抑制藥或單胺氧化酶抑制藥治療終止后2周內(nèi);同時(shí)應(yīng)用含麥角胺或麥角類制劑(24h內(nèi))。首次劑量可能需要在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。
酒石酸二氫麥角胺的效果超過酒石酸麥角胺。大多數(shù)患者起效迅速。在中、重度發(fā)作特別有用，也可用于難治性偏頭痛。與酒石酸麥角胺有共同的機(jī)制，但其動(dòng)脈血管收縮作用較弱，有選擇性收縮靜脈血管的特性，可靜脈注射、肌內(nèi)注射及鼻腔吸入。靜脈注射途徑給藥起效迅速。肌內(nèi)注射生物利用度達(dá)100％。鼻腔吸入的絕對(duì)生物利用度40％，應(yīng)用酒石酸二氫麥角胺后再出現(xiàn)頭痛的頻率較其他現(xiàn)有的抗偏頭痛藥小，這可能與其半衰期長有關(guān)。
酒石酸二氫麥角胺較酒石酸麥角胺具有較好的耐受性、惡心和嘔吐的發(fā)生率及程度非常低，靜脈注射最高，肌內(nèi)注射及鼻吸入給藥低。極少成癮和引起反跳性頭痛。通常的副作用包括胸痛、輕度肌痛、短暫的血壓上升。不應(yīng)給予有血管痙攣反應(yīng)傾向的患者，包括已知的周圍性動(dòng)脈疾病，冠狀動(dòng)脈疾病(特別是不穩(wěn)定性心絞痛或血管痙攣性心絞痛)或未控制的高血壓。注意事項(xiàng)和禁忌證同酒石酸麥角胺。
3.特殊類型偏頭痛的治療
(1)與偏頭痛相關(guān)的先兆是否需要治療及如何治療，目前尚無定論。通常先兆為自限性的、短暫的，大多數(shù)患者于治療尚未發(fā)揮作用時(shí)可自行緩解。如果患者經(jīng)歷復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的、明顯的先兆，考慮舌下含化硝苯地平(尼非地平)，但頭痛有可能加重，且療效亦不肯定。給予sumatriptan及麥角胺(酒石酸麥角胺)的療效亦尚處觀察之中。
(2)關(guān)于難治性嚴(yán)重偏頭痛性頭痛：這類頭痛主要涉及偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，頭痛常不能為一般的門診治療所緩解。患者除持續(xù)的進(jìn)展性頭痛外尚有一系列生理及情感癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、脫水、抑郁、絕望，甚至自殺傾向。用藥過度及反跳性依賴、戒斷癥狀常促發(fā)這些障礙。這類患者常需收入急癥室觀察或住院，以糾正患者存在的生理障礙，如脫水等;排除伴隨偏頭痛出現(xiàn)的嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)科或內(nèi)科疾病;治療糾正藥物依賴;預(yù)防患者于家中自殺等。應(yīng)注意患者的生命體征，可做心電圖檢查。藥物可選用酒石酸二氫麥角胺、Sumatriptan、鴉片類及止吐藥，必要時(shí)亦可謹(jǐn)慎給予氯丙嗪等?？蛇x用非腸道途徑給藥。如靜脈或肌注給藥。一旦發(fā)作控制，可逐漸加入預(yù)防性藥物治療。
(3)關(guān)于妊娠婦女的治療：Schulman建議給予地美羅注射劑或片劑，并應(yīng)限制劑量。還可應(yīng)用潑尼松，其不易穿過胎盤，在妊娠早期不損害胎兒，但不宜應(yīng)用太頻。如欲懷孕，最好盡最大可能不用預(yù)防性藥物并避免應(yīng)用麥角類制劑。
(4)關(guān)于兒童偏頭痛：兒童偏頭痛用藥的選擇與成人有很多重疊，如止痛藥物、鈣離子通道拮抗藥、抗組胺藥物等，但也有人質(zhì)疑酒石酸麥角胺藥物的療效。如能確診，重要的是對(duì)兒童及其家長進(jìn)行安慰，使其對(duì)本病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，以緩解由此帶來的焦慮，對(duì)治療當(dāng)屬有益。
(二)預(yù)后
成人偏頭痛常反復(fù)發(fā)作持續(xù)幾十年，而一半兒童約6年后不再經(jīng)歷偏頭痛，約有1/3的偏頭痛得到改善。
托吡酯片作為一種抗癲癇藥物，除了其主要作用機(jī)制為抑制電壓依賴性鈉通道，降低神經(jīng)元興奮性，發(fā)揮抗癲癇、抗疼痛、抗焦慮等作用外，還被用于治療偏頭痛。在臨床實(shí)踐中，托吡酯片能夠有效減少偏頭痛的發(fā)作頻率和程度，減輕疼痛程度，縮短疼痛持續(xù)時(shí)間。然而，患者在使用時(shí)必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行，不能自行用藥。一旦出現(xiàn)注意力不集中、口干、多尿等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，必要時(shí)停止用藥。此外，偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，多與神經(jīng)血管功能失調(diào)、遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)，患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀后應(yīng)立即就醫(yī)。
肩胛骨酸痛、偏頭疼，可能是多種類型的頸椎病所引起。如果在患有頸椎病以后，交感神經(jīng)以及神經(jīng)根受到了壓迫和刺激，就會(huì)引起肩頭痛、肩胛骨酸痛等癥狀。一般還伴有頭暈、記憶力減退、上肢疼痛、上肢麻木、視物不清等癥狀?？赏ㄟ^頸椎磁共振等影像學(xué)檢查，進(jìn)行明確診斷。如果確認(rèn)存在頸椎病，應(yīng)進(jìn)行頸椎牽引、頸椎制動(dòng)，改善以上不適癥狀。也可配合進(jìn)行相關(guān)的理療，比如按摩、針灸、熱敷等。在工作與生活當(dāng)中避免長期低頭、調(diào)整枕頭高度、多進(jìn)行頸部功能鍛煉。
老人偏頭痛可以通過飲食輔助治療。偏頭痛主要是血管痙攣和緊張性的疼痛，休息不好、睡眠不足、過度勞累、心情不好都可以引起神經(jīng)性頭痛。所以，偏頭痛再用藥物的治療可以用一些食物來輔助治療，比如，喝一些山藥薏米粥可以安神除濕作用，長期喝可以提高睡眠質(zhì)量，可以緩解由于睡眠不足引起的血管痙攣性疼痛。木耳可以有清理腸道作用，清熱泄肝火緩解心情不好引起的頭痛。木耳一般是涼拌的比較好，老年人如果不能夠吃涼拌的食物可以適當(dāng)加溫。多喝菊花茶可以清肝火，也可以緩解上火、勞累、休息不好引起的偏頭痛。偏頭痛癥狀一般比較輕，通常是先通過飲食和休息來調(diào)節(jié)，如果不能調(diào)節(jié)再選擇藥物，主要是經(jīng)常反復(fù)發(fā)生。所以治療上以預(yù)防為主，瀉火的藥物不能夠長期喝，如果長期喝的話可以引起胃寒，治療頭痛并不能夠吃辣椒，避免血管擴(kuò)張加重疼痛。
腦腫瘤和偏頭痛的區(qū)別很大，主要有以下方面:一、發(fā)病的原因不同，腦腫瘤是顱內(nèi)的癌細(xì)胞異常增生，腫瘤壓迫或者侵犯到周圍的血管、神經(jīng)和腦組織，從而引起了頭痛。而偏頭痛患者大腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)并沒有明顯的形態(tài)學(xué)上的改變，引起頭痛的原因可能是和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)有關(guān)，現(xiàn)在還不是很明確。二、臨床表現(xiàn)不同，腦腫瘤除了引起頭痛之外，還可能會(huì)引起惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，還會(huì)導(dǎo)致癱瘓、肢體的麻木、大小便失禁，甚至死亡。三、治療方法不同，腦腫瘤主要是采取手術(shù)切除的治療方式，配合以局部的放療、化療。而偏頭痛主要是通過服用藥物來減少發(fā)生的次數(shù)，減輕頭痛癥狀。
老年人偏頭疼、抑郁癥，容易發(fā)生老年癡呆癥。老年患者出現(xiàn)偏頭疼，可能和腦血管病有關(guān)，說明老年患者的腦動(dòng)脈硬化比較嚴(yán)重。嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化，會(huì)加重腦供血不足的癥狀，使患者腦細(xì)胞的壽命明顯縮短。所以，發(fā)生偏頭痛的患者，老年癡呆癥的發(fā)生率可能會(huì)偏高。有些老年患者發(fā)生抑郁，也可能和腦血管病有關(guān);有些患者可能是腦細(xì)胞的變性引起的;有些患者和腦動(dòng)脈硬化有關(guān)。這些因素都有可能會(huì)導(dǎo)致患者腦細(xì)胞損傷加重，從而增加老年癡呆癥的發(fā)生率。所以，有偏頭疼、抑郁的患者，要積極的治療，減少老年癡呆癥的發(fā)生率。
腦供血不足會(huì)引起偏頭痛發(fā)作的。偏頭痛發(fā)作的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)頭部出現(xiàn)搏動(dòng)性的頭痛。本病是由于血管舒縮功能障礙引起的，主要和顱內(nèi)血管收縮有一定關(guān)系。有的患者會(huì)伴有腦供血不足的癥狀，包括頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)等。本病的治療分為以下幾種:1.使用改善循環(huán)的藥，例如疏血通、血塞通等藥。2.改善頭痛的藥物。輕度頭痛可口服非甾體類抗炎藥物，例如布洛芬、尼美舒利等。如果嚴(yán)重的頭痛應(yīng)口服曲普坦類的藥物。3.頭痛嚴(yán)重的可靜脈給予天麻素或口服氟桂利嗪等藥物。
胃癌早期的患者通常是沒有偏頭痛的癥狀的，胃癌早期的患者大多數(shù)癥狀不太明顯。有些患者會(huì)有上腹部隱痛，反酸水，食欲不振，進(jìn)行性消瘦等癥狀的。需要結(jié)合胃鏡的檢查以及細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)才能做出診斷的。通常偏頭痛主要由于平時(shí)不規(guī)律生活和飲食以及精神壓力過大，熬夜等原因?qū)е碌?。需要先確定病因才能進(jìn)行針對(duì)性治療和用藥的。
腦?；颊哂锌赡軙?huì)出現(xiàn)偏頭痛的癥狀。因?yàn)槟X梗的患者腦供血不足，血液粘稠度升高，導(dǎo)致腦缺血、缺氧，就容易出現(xiàn)頭痛的癥狀。有偏頭痛的癥狀可以遵醫(yī)囑服用布洛芬等藥物止痛對(duì)癥治療，多做頭部的按摩，有利于促進(jìn)血液循環(huán)。如果是腦梗塞導(dǎo)致的頭痛，可以用銀杏達(dá)莫、血塞通、腦蛋白水解物等藥物治療，也可以服用尼莫地平以及抗血小板凝集的藥物。要多吃一些水果和蔬菜類的食物，不要太劇烈的運(yùn)動(dòng)、也不要熬夜、避免過度的體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)，平時(shí)要控制好血壓、血脂、血糖等。
美托洛爾可以預(yù)防偏頭痛。對(duì)于一些頻繁發(fā)作嚴(yán)重的影響了正常工作和生活的患者，急性期治療無效的患者以及一些變異型偏頭痛可能會(huì)引起永久性的神經(jīng)功能缺損的患者，需要進(jìn)行預(yù)防性的治療。預(yù)防性用藥主要有腎上腺素受體拮抗劑普萘洛爾、鈣離子拮抗劑維拉帕米、抗癲癇藥丙戊酸、抗抑郁藥阿米替林以及5-羥色胺受體拮抗劑等。治療劑量時(shí)要小劑量單藥開始使用，緩慢加量直至有效劑量，同時(shí)要注意監(jiān)測藥物的副作用，常需要持續(xù)6個(gè)月的預(yù)防性治療才可有效，之后即可緩慢的停藥。
腦供血不足、偏頭痛患者，建議在平時(shí)可多吃些新鮮的水果和蔬菜，比如蘋果、香蕉、橙子、菠菜、芹菜等，也可適當(dāng)吃些五谷雜糧，比如玉米面、蕎麥面等。另外，也可吃一些含有高蛋白、高維生素的食物，比如豆制品、瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等，能夠?yàn)闄C(jī)體補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力?？傊?，腦供血不足、偏頭痛患者應(yīng)注意低鹽、低脂飲食。因?yàn)槟X供血不足多為腦動(dòng)脈硬化所引起，上述食物能夠在一定程度上防止腦動(dòng)脈硬化加重，可緩解腦供血不足、偏頭痛。患者除了做好上面的飲食護(hù)理以外，還應(yīng)注意針對(duì)本身的疾病對(duì)癥治療。
