頑固性高血壓進(jìn)展概述

　　高血壓是一種心血管綜合癥，也是目前危害人民健康的最重要慢病之一。我國高血壓患者已達(dá)2億，致殘率高，知曉率和血壓達(dá)標(biāo)率低，已使許許多多家庭因病致貧，因病喪失勞動(dòng)能力，所以，高血壓已成為全社會(huì)的公共衛(wèi)生問題。大約45-50%高血壓患者服用一種或兩種降壓藥可以使血壓達(dá)標(biāo)，有40-45%高血壓患者需要三種以上降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)。盡管積極治療，但仍有10-15%高血壓患者服用三種降壓藥(包括一種是利尿劑)血壓還是不能達(dá)標(biāo)，這叫頑固性高血壓。

　　一 、頑固性高血壓的定義

　　盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療(一般應(yīng)包括利尿劑)，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。這種高血壓患者稱為頑固性高血壓，占高血壓人群的10~15% 。

　　二 、九類影響高血壓達(dá)標(biāo)的因素

　　1. 年齡(年齡大于75歲)血管硬化的患者伴靶器官損害較多，血壓達(dá)標(biāo)比較困難。

　　2. 左心室肥厚，左心室儲(chǔ)備功能差的患者血壓達(dá)標(biāo)也比較困難，這種患者通常合并外周血管損害和腎功能異常。

　　3. 肥胖者(BMI>30kg/m2)舒張壓較難控制，因?yàn)榉逝旨せ頡AAS系統(tǒng)，脂肪細(xì)胞釋放促分泌物，刺激醛固酮釋放。

　　4. 合并慢性腎病(血清肌酐31.5mg/dl)，血壓較難達(dá)標(biāo)。

　　5. 合并糖尿病者血壓達(dá)標(biāo)也相對困難，因?yàn)樘悄虿』颊呷萘啃运c潴留，RAAS激活和外周血管損害。

　　6.鈉攝入量太大者。因?yàn)椴糠指哐獕夯颊唢嬍沉?xí)慣高鈉飲食，血容量偏高，血壓也較難控制。

　　7. 黑人。因?yàn)榉N族的差異，存在遺傳背景不同，黑人對ACEI較不敏感，對利尿劑相對敏感。

　　8. 居住地的差異。如中國北方氣候寒冷，血壓多較高。西北方通常高鈉飲食，因此血壓比南方地區(qū)的高血壓患者較難控制血壓。

　　9. 遺傳危險(xiǎn)因素。如CYD3A5等位基因與黑人收縮期高血壓相關(guān)，攜帶此等位基因的患者高血壓難治。

　　三、 排除假性難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1. 血壓測量技術(shù)問題：袖帶太窄，量出的血壓偏高，部分患者使用沒有校正的雜牌電子血壓計(jì)，測出的血壓偏差較大。

　　2. 服用降壓藥依從性不好，部分患者服藥時(shí)間不對，如短效的降壓藥通常每日2-3次，長效的降壓藥才是每日1次。

　　3. 白大衣高血壓：有些患者到醫(yī)院就診時(shí)測血壓，看見白大衣就緊張，血壓檢測愈高，在家里自測血壓正常。

　　4. 生活因素：

　　①肥胖：需要較大的降壓藥量

　?、诟啕}攝入：特別鹽敏感患者，老年、黑人、慢性腎病患者。

　?、坌锞疲好恐艽笥?0個(gè)酒(每個(gè)酒的定義為12克酒精，相當(dāng)于360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒)。酗酒可使高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高12-14% 。

　?、芩幬镆蛩?老年、糖尿病、慢性腎病更危險(xiǎn))：

　　A.鎮(zhèn)疼藥，薈萃分析發(fā)現(xiàn)NSAIDs平均增加動(dòng)脈壓5.0mmHg;NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑，減弱下列降壓藥的療效：利尿劑、ACEI、ARS、β受體阻滯劑。

　　B.擬交感胺：滴鼻劑、減肥藥、安非他命樣興奮劑、莫達(dá)非尼等。

　　C.口服避孕藥

　　D.糖皮質(zhì)激素類藥

　　E.麻黃、甘草等中藥。

　　F.紅細(xì)胞生成激素

　　四、 繼發(fā)性高血壓

　　有學(xué)者報(bào)道：在三級甲等醫(yī)院檢查4429例頑固性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)10%為繼發(fā)性高血壓。60歲以上的難治性高血壓患者中17%為繼發(fā)性高血壓。

　　根據(jù)阜外醫(yī)院309例青年(16-30歲)難治性高血壓病因分析：

　　腎動(dòng)脈行高血壓占28.5%;主動(dòng)脈縮窄占4.2%;原發(fā)性醛固酮增多癥占2.9%;腎實(shí)質(zhì)高血壓1.6%; Liddle綜合征1.0%;其他原因1.0%;未分類1.0%。其他原因包括白大衣高血壓，腎素瘤等。

　　較少見的繼發(fā)性高血壓病包括：嗜鉻細(xì)胞瘤;Cushing's綜合征;甲亢;主動(dòng)脈縮窄;顱內(nèi)腫瘤等。

　　五、 提示繼發(fā)性高血壓線索

　　1.年輕人高血壓：年齡<30歲，無肥胖。

　　2.突發(fā)高血壓

　　3.惡性高血壓

　　4.血壓控制后又忽然惡化

　　5.嚴(yán)重難治性高血壓

　　6.有其他提示繼發(fā)性高血壓的線索

　　六、 頑固性高血壓的治療方法

　　1. 經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管腎神經(jīng)消融術(shù)：

　　該方法是經(jīng)過皮膚通過動(dòng)脈穿刺插入消融導(dǎo)管至兩側(cè)腎動(dòng)脈，多點(diǎn)消融，達(dá)到腎交感神經(jīng)損傷70%左右，以達(dá)到血壓下降的目的。在歐美國家已進(jìn)行多個(gè)臨床試驗(yàn)(Symplicity HTN1-3)。初步結(jié)果：隨訪6個(gè)月至3年，收縮壓可下降22-33mmHg，舒張壓可下降10-19mmHg。國內(nèi)也已有少數(shù)高血壓診治中心開展小規(guī)模的臨床討論。該方法是否成為新的頑固性高血壓治療方法，還有待進(jìn)一步觀察。

　　2.高血壓疫苗：

　　《柳葉刀》雜志刊登的一篇報(bào)告稱，瑞士的一家制藥公司一項(xiàng)有關(guān)高血壓疫苗的臨床試驗(yàn)研究獲得進(jìn)展：它具有持續(xù)將近4個(gè)月的降壓效果。研究人員甚至稱，這項(xiàng)測試高血壓疫苗的安全性及耐受性的小型研究結(jié)果如果能夠得到進(jìn)一步試驗(yàn)支持的話，高血壓疫苗有可能成為常規(guī)藥物治療的重要替代品。

　　這種疫苗是以血管緊張素Ⅱ?yàn)榘悬c(diǎn)的，后者是一種能夠收縮血管及升高血壓的物質(zhì)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)可以通過減慢從血管緊張素Ⅰ到血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)化，來減少血液中血管緊張素Ⅱ的生成;血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)可以阻止血管緊張素Ⅱ與這些受體產(chǎn)生作用，從而阻止血管的收縮。ACEI和ARBs目前都是臨床常用的口服降壓藥物。研究者介紹，他們使用了一種病毒樣的顆粒，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上將其與血管緊張素Ⅱ結(jié)合，這樣人體會(huì)對血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗體反應(yīng)，從而降低血液中血管緊張素的含量。

　　在這項(xiàng)試驗(yàn)中，72名輕度到中度高血壓患者被注射了100微克或300微克的疫苗或者安慰劑。在0、4及12周時(shí)進(jìn)行疫苗注射后，注射疫苗的患者對血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生了強(qiáng)烈的抗體反應(yīng)，在那些注射較高劑量疫苗的患者中抗體反應(yīng)更加明顯。第14周的結(jié)果顯示，血壓控制水平與安慰劑組相比，注射300微克疫苗的患者白天收縮壓下降了5.6毫米汞柱，舒張壓下降了2.8毫米汞柱。