頑固性高血壓進展概述

　　高血壓是一種心血管綜合癥，也是目前危害人民健康的最重要慢病之一。我國高血壓患者已達2億，致殘率高，知曉率和血壓達標率低，已使許許多多家庭因病致貧，因病喪失勞動能力，所以，高血壓已成為全社會的公共衛(wèi)生問題。大約45-50%高血壓患者服用一種或兩種降壓藥可以使血壓達標，有40-45%高血壓患者需要三種以上降壓藥才能使血壓達標。盡管積極治療，但仍有10-15%高血壓患者服用三種降壓藥(包括一種是利尿劑)血壓還是不能達標，這叫頑固性高血壓。

　　一 、頑固性高血壓的定義

　　盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯合治療(一般應包括利尿劑)，血壓仍未能達到目標水平。這種高血壓患者稱為頑固性高血壓，占高血壓人群的10~15% 。

　　二 、九類影響高血壓達標的因素

　　1. 年齡(年齡大于75歲)血管硬化的患者伴靶器官損害較多，血壓達標比較困難。

　　2. 左心室肥厚，左心室儲備功能差的患者血壓達標也比較困難，這種患者通常合并外周血管損害和腎功能異常。

　　3. 肥胖者(BMI>30kg/m2)舒張壓較難控制，因為肥胖激活RAAS系統(tǒng)，脂肪細胞釋放促分泌物，刺激醛固酮釋放。

　　4. 合并慢性腎病(血清肌酐31.5mg/dl)，血壓較難達標。

　　5. 合并糖尿病者血壓達標也相對困難，因為糖尿病患者容量性水鈉潴留，RAAS激活和外周血管損害。

　　6.鈉攝入量太大者。因為部分高血壓患者飲食習慣高鈉飲食，血容量偏高，血壓也較難控制。

　　7. 黑人。因為種族的差異，存在遺傳背景不同，黑人對ACEI較不敏感，對利尿劑相對敏感。

　　8. 居住地的差異。如中國北方氣候寒冷，血壓多較高。西北方通常高鈉飲食，因此血壓比南方地區(qū)的高血壓患者較難控制血壓。

　　9. 遺傳危險因素。如CYD3A5等位基因與黑人收縮期高血壓相關，攜帶此等位基因的患者高血壓難治。

　　三、 排除假性難治性高血壓的診斷標準

　　1. 血壓測量技術問題：袖帶太窄，量出的血壓偏高，部分患者使用沒有校正的雜牌電子血壓計，測出的血壓偏差較大。

　　2. 服用降壓藥依從性不好，部分患者服藥時間不對，如短效的降壓藥通常每日2-3次，長效的降壓藥才是每日1次。

　　3. 白大衣高血壓：有些患者到醫(yī)院就診時測血壓，看見白大衣就緊張，血壓檢測愈高，在家里自測血壓正常。

　　4. 生活因素：

　?、俜逝郑盒枰^大的降壓藥量

　　②高鹽攝入：特別鹽敏感患者，老年、黑人、慢性腎病患者。

　?、坌锞疲好恐艽笥?0個酒(每個酒的定義為12克酒精，相當于360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒)。酗酒可使高血壓風險升高12-14% 。

　　④藥物因素(老年、糖尿病、慢性腎病更危險)：

　　A.鎮(zhèn)疼藥，薈萃分析發(fā)現NSAIDs平均增加動脈壓5.0mmHg;NSAIDs與選擇性COX-2抑制劑，減弱下列降壓藥的療效：利尿劑、ACEI、ARS、β受體阻滯劑。

　　B.擬交感胺：滴鼻劑、減肥藥、安非他命樣興奮劑、莫達非尼等。

　　C.口服避孕藥

　　D.糖皮質激素類藥

　　E.麻黃、甘草等中藥。

　　F.紅細胞生成激素

　　四、 繼發(fā)性高血壓

　　有學者報道：在三級甲等醫(yī)院檢查4429例頑固性高血壓患者，發(fā)現10%為繼發(fā)性高血壓。60歲以上的難治性高血壓患者中17%為繼發(fā)性高血壓。

　　根據阜外醫(yī)院309例青年(16-30歲)難治性高血壓病因分析：

　　腎動脈行高血壓占28.5%;主動脈縮窄占4.2%;原發(fā)性醛固酮增多癥占2.9%;腎實質高血壓1.6%; Liddle綜合征1.0%;其他原因1.0%;未分類1.0%。其他原因包括白大衣高血壓，腎素瘤等。

　　較少見的繼發(fā)性高血壓病包括：嗜鉻細胞瘤;Cushing's綜合征;甲亢;主動脈縮窄;顱內腫瘤等。

　　五、 提示繼發(fā)性高血壓線索

　　1.年輕人高血壓：年齡<30歲，無肥胖。

　　2.突發(fā)高血壓

　　3.惡性高血壓

　　4.血壓控制后又忽然惡化

　　5.嚴重難治性高血壓

　　6.有其他提示繼發(fā)性高血壓的線索

　　六、 頑固性高血壓的治療方法

　　1. 經皮經導管腎神經消融術：

　　該方法是經過皮膚通過動脈穿刺插入消融導管至兩側腎動脈，多點消融，達到腎交感神經損傷70%左右，以達到血壓下降的目的。在歐美國家已進行多個臨床試驗(Symplicity HTN1-3)。初步結果：隨訪6個月至3年，收縮壓可下降22-33mmHg，舒張壓可下降10-19mmHg。國內也已有少數高血壓診治中心開展小規(guī)模的臨床討論。該方法是否成為新的頑固性高血壓治療方法，還有待進一步觀察。

　　2.高血壓疫苗：

　　《柳葉刀》雜志刊登的一篇報告稱，瑞士的一家制藥公司一項有關高血壓疫苗的臨床試驗研究獲得進展：它具有持續(xù)將近4個月的降壓效果。研究人員甚至稱，這項測試高血壓疫苗的安全性及耐受性的小型研究結果如果能夠得到進一步試驗支持的話，高血壓疫苗有可能成為常規(guī)藥物治療的重要替代品。

　　這種疫苗是以血管緊張素Ⅱ為靶點的，后者是一種能夠收縮血管及升高血壓的物質。血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)可以通過減慢從血管緊張素Ⅰ到血管緊張素Ⅱ的轉化，來減少血液中血管緊張素Ⅱ的生成;血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)可以阻止血管緊張素Ⅱ與這些受體產生作用，從而阻止血管的收縮。ACEI和ARBs目前都是臨床常用的口服降壓藥物。研究者介紹，他們使用了一種病毒樣的顆粒，在化學結構上將其與血管緊張素Ⅱ結合，這樣人體會對血管緊張素Ⅱ產生強烈的抗體反應，從而降低血液中血管緊張素的含量。

　　在這項試驗中，72名輕度到中度高血壓患者被注射了100微克或300微克的疫苗或者安慰劑。在0、4及12周時進行疫苗注射后，注射疫苗的患者對血管緊張素Ⅱ產生了強烈的抗體反應，在那些注射較高劑量疫苗的患者中抗體反應更加明顯。第14周的結果顯示，血壓控制水平與安慰劑組相比，注射300微克疫苗的患者白天收縮壓下降了5.6毫米汞柱，舒張壓下降了2.8毫米汞柱。