怎樣才能阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播？

　　乙型肝炎病毒(HBV )是一種嚴(yán)重危害人類健康的世界性傳染病，全球HBV感染者約3.5 億，其中33% 感染者在中國(guó)[1].在我國(guó)，母嬰傳播是HBV 感染的主要途徑.近年來(lái)，許多學(xué)者在HBV 的母嬰傳播方面進(jìn)行了大量的臨床研究，并取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

　　一、HBV 宮內(nèi)感染與免疫耐受我國(guó)HBV 感染方式主要是母嬰傳播，而宮內(nèi)感染是導(dǎo)致HBV 母嬰傳播的主要途徑. 在正常情況下，胎盤(pán)中的滋養(yǎng)細(xì)胞與母體血液直接接觸，不僅為胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，也是HBV 侵入胎盤(pán)的首要屏障。研究資料顯示，新生兒HBV 感染與其胎兒期的免疫耐受狀態(tài)有關(guān).CD4+ Th 細(xì)胞屬于輔助/ 誘導(dǎo)性T 淋巴細(xì)胞，可分化為T(mén)h1 和Th2 細(xì)胞，分別介導(dǎo)兩種不同的免疫效應(yīng)，Th1/Th2的平衡決定了免疫應(yīng)答的有效性余敏敏等報(bào)道HBV 感染的新生兒CD4+/CD8+T 淋巴細(xì)胞的比例呈明顯低下?tīng)顟B(tài)[8].張恒輝等對(duì)HBV 陽(yáng)性產(chǎn)婦臍帶血的樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示HBV 陽(yáng)性產(chǎn)婦臍帶血的DC分泌白介素-12 (IL-12)的水平顯著低于健康孕婦[9].Moser 等研究表明，IL-12 是Th0 細(xì)胞向Th1 細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子[10]. IL-12 含量低下，則不能有效拮抗微循環(huán)中的IL-4、IL-10的作用，致使Th0 細(xì)胞向Th1 分化障礙，使機(jī)體不能產(chǎn)生有效的細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致胎兒免疫耐受，說(shuō)明CD4+Th細(xì)胞數(shù)量的減少和功能的降低是導(dǎo)致胎兒發(fā)生HBV 宮內(nèi)感染的重要機(jī)制。

　　二、HBV 母嬰傳播的阻斷(一)母體傳播的免疫阻斷越波等研究顯示，妊娠期在無(wú)任何干預(yù)措施的情況下，乙型肝炎病毒e 抗原(HBeAg )陽(yáng)性的孕婦，HBV母嬰傳播率為80.0% ～85.0%.針對(duì)母體免疫阻斷，目前80% ～90% 的相關(guān)文獻(xiàn)均采用傳統(tǒng)免疫阻斷法，即妊娠第28W 開(kāi)始給予HBIG200IU 肌肉注射，1 次/四周，共3 次。劉式景等對(duì)采用傳統(tǒng)免疫方法的HBeAg 陽(yáng)性孕婦所生產(chǎn)的新生兒追訪至12個(gè)月齡，結(jié)果顯示有17.5% 的新生兒存在HBV 阻斷失敗 ，所以針對(duì)HBeAg 陽(yáng)性的孕婦，傳統(tǒng)免疫法還不足以有效地阻斷HBV 的母嬰傳播。 (二)HBIG強(qiáng)化免疫阻斷與作用機(jī)制針對(duì)HBV 感染孕婦的母嬰傳播阻斷，新近文獻(xiàn)主張于妊娠20W 開(kāi)始給予HBIG ，并取得了良好的阻斷效果。韓國(guó)榮等于妊娠20W 給予HBIG，每四周肌肉注射一次，共5 次，可使HBV 阻斷成功率達(dá)到96.5%，其應(yīng)用的理論基礎(chǔ)是妊娠20W 時(shí)，胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞已經(jīng)具有主動(dòng)將母體IgG 型抗體轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒的能力[13]. 早期應(yīng)用HBIG，除直接中和病毒顆粒外，主要刺激母體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮作用，活化巨噬細(xì)胞功能，促進(jìn)機(jī)體T 細(xì)胞分化增殖，產(chǎn)生白介素-2(IL-2)和干擾素，提高孕婦的細(xì)胞免疫功能，從而快速降低HBsAg 滴度和HBV DNA 載量，減少HBV 的侵襲能力，阻斷HBV對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的感染，恢復(fù)胎盤(pán)屏障功能，減少HBV 的母嬰傳播機(jī)率。

　　(三)拉米夫定的母嬰阻斷實(shí)踐證實(shí)，HBV 活躍復(fù)制是母嬰傳播的高危因素。蘇關(guān)關(guān)和李凡文等分別對(duì)HBV DNA 陽(yáng)性的孕婦于妊娠中期給予拉米夫定進(jìn)行HBV母嬰傳播阻斷 ，取得了良好的阻斷效果。國(guó)內(nèi)繆曉輝、陳成偉等學(xué)者就拉米夫定應(yīng)用于HBV 母嬰阻斷的安全性方面提出了質(zhì)疑，原因是拉米夫定屬于C 類藥，缺乏妊娠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料，對(duì)人類胎兒的危害尚待明確.三、新生兒的免疫阻斷新生兒出生后立刻肌肉注射HBIG，除有效中和已侵入新生兒體內(nèi)的HBsAg 和病毒顆粒外，還能提高新生兒HBVac 接種的應(yīng)答水平，延長(zhǎng)保護(hù)性抗體的持續(xù)時(shí)間，激活補(bǔ)體系統(tǒng)、改善新生兒免疫耐受狀態(tài)，增強(qiáng)體液免疫而減少HBV 感染. 故此HBsAg 陽(yáng)性的孕婦所生產(chǎn)的新生兒，出生后肌注HBIG 200IU已成為了臨床常規(guī)手段. 新生兒注射HBVac 的價(jià)值已得到公認(rèn)，具有預(yù)防和阻斷HBV 感染的雙重作用.目前多采用標(biāo)準(zhǔn)免疫法，即0 、1 、6 月齡各給予HBVac10 μg 肌肉注射。但針對(duì)HBsAg 、HBeAg 雙陽(yáng)性的孕婦，韓國(guó)榮等主張宜加大HBVac 劑量或增加注射次數(shù)，以有效提高免疫成功率。母嬰聯(lián)合免疫是目前阻斷HBV 母嬰傳播的有效方法和最佳方案。隨著臨床研究的不斷深入，相信將有更有效、更安全的HBV 母嬰阻斷方法的出現(xiàn)，在我國(guó)不久的將來(lái)，可使自然人口的HBV 感染率有望大幅度下降。