引起顱內(nèi)動脈瘤的原因是什么？顱內(nèi)動脈瘤的主要癥狀有哪些？

顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。過去人們稱之為先天性腦動脈瘤，事實上先天性腦動脈瘤占腦動脈瘤的70%～80%。任何年齡都可發(fā)病，以40～66歲常見。80％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙孿、動眼神經(jīng)麻痹等局灶癥狀為特點。動脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術(shù)與其他治療手段的進(jìn)步，許多部位的動脈瘤都可取得良好的效果。顱內(nèi)動脈瘤病人在破裂出血之前，90％的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。先兆癥狀40％～60％的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因為動脈瘤在破裂前往往有一個突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過程。其中動眼神經(jīng)麻痹是后交通動脈動脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。出血癥狀80％～90％的動脈瘤病人是因為破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽趧用}瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈動脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動脈動脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動脈動脈瘤破裂出血時可出現(xiàn)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。(4)再出血：動脈瘤一旦破裂將會反復(fù)出血，其再出血率為9.8％～30％。據(jù)統(tǒng)計再出血的時間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10％，11％可在1年內(nèi)再出血，3％可于更長時間發(fā)生破裂再出血。(5)局部定位癥狀：動脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：①顱神經(jīng)癥狀：這是動脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動脈瘤，例如大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1％～4％。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動脈可使疼痛暫時緩解。(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動脈瘤或破裂動脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。(7)特殊表現(xiàn)：動脈瘤有時會出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動脈動脈瘤或前交通動脈動脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。(8)臨床分級：Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤患者分為五級，用以評估手術(shù)的危險性：Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直。Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強直，瀕死狀態(tài)。一、病因動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動脈瘤形成的病因，概括有以下幾種：1）先天性因素腦動脈管壁的厚度為身體其他部位同管徑動脈的2/3，周圍缺乏組織支持，但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動力學(xué)方面的原因，分叉部又最易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動脈瘤最多、向血流沖擊方向突出是一致的。管壁的中層有裂隙、胚胎血管的殘留、先天動脈發(fā)育異常或缺陷(如內(nèi)彈力板及中層發(fā)育不良)都是動脈瘤形成的重要因素。先天動脈發(fā)育不良不僅可發(fā)展成囊性動脈瘤，也可演變成梭形動脈瘤。動脈瘤病人的Willis環(huán)變異多于正常人，兩側(cè)大腦前動脈近端發(fā)育不對稱與前交通支動脈瘤的發(fā)生有肯定的關(guān)系，即動脈瘤由發(fā)育好的一側(cè)前動脈供應(yīng)，該側(cè)不僅供血到動脈瘤，還供血到兩側(cè)前動脈。動脈瘤常與一些先天性疾患如顱內(nèi)動靜脈畸形、主動脈弓狹窄、多囊腎、隱性脊柱裂、血管痣并存。文獻(xiàn)中不斷有家族性顱內(nèi)動脈瘤的報道，這也是先天性原因的一個佐證。顱內(nèi)動脈瘤在西歐、東歐、日本、美國、智利、瑞典較多，遠(yuǎn)比顱內(nèi)動靜脈畸形多，它們之間的比例為8∶1～4∶1。但在中國、印度、中東動脈瘤卻少得多，而動靜脈畸形相對較多，在中國它們之間的比例為1∶1。Bhagwati認(rèn)為印度的動脈瘤少與Willis動脈環(huán)的先天變異少有關(guān)，他連續(xù)解剖了1021例Willis動脈環(huán)，發(fā)現(xiàn)其變異如血管缺如、索條狀血管、副血管、重復(fù)血管、前交通支融合及多發(fā)異常等占30.4%，認(rèn)為解剖上的變異少是印度顱內(nèi)動脈瘤少的一個因素。在1021例Willis動脈環(huán)僅發(fā)現(xiàn)2例(0.2%)動脈瘤，都在大腦中動脈，都有全身性的動脈粥樣硬化，而Willis動脈環(huán)無解剖變異。在西方的尸解中，顱內(nèi)動脈瘤為0.93%～3.7%。因此，認(rèn)為印度的顱內(nèi)動脈瘤少是由于腦血管的先天變異及粥樣硬化少的關(guān)系。但也可能與飲食內(nèi)容不同有關(guān)。2）動脈硬化動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。硬化造成動脈營養(yǎng)血管閉塞，使血管壁變性。40～60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡，這足以說明二者的相互關(guān)系。尤其是梭形動脈瘤多與動脈硬化有關(guān)，也可由于先天性動脈發(fā)育不良。晚近發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤病人較其他腫瘤易于并發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，但是否因長期高水平的生長激素誘發(fā)動脈硬化所致尚無定論。3）感染感染性動脈瘤約占全部動脈瘤的4%。身體各部的感染皆可以小栓子的形式經(jīng)血液播散停留在腦動脈的周末支，少數(shù)栓子停留在動脈分叉部。顱底骨質(zhì)感染、顱內(nèi)膿腫、腦膜炎等也會由外方侵蝕動脈壁，引起感染性或真菌性動脈瘤。感染性動脈瘤的外形多不規(guī)則。4）創(chuàng)傷顱腦閉合性或開放性損傷、手術(shù)創(chuàng)傷，由于異物、器械、骨片等直接傷及動脈管壁，或牽拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性動脈瘤。和平時期的創(chuàng)傷性動脈瘤多位于頸內(nèi)動脈的海綿竇部，由于該部的顱骨骨折引起。戰(zhàn)爭彈片傷造成的顱內(nèi)動脈瘤占戰(zhàn)爭創(chuàng)傷患者的2.5%;大多數(shù)是由于彈片從翼點(額、頂、顳骨與蝶骨大翼交界處)穿入，造成大腦中動脈的主要分支、大腦前動脈的胼周動脈及眼動脈動脈瘤。5）其他此外還有一些少見的原因如腫瘤等也能引起動脈瘤。顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常及腦動脈閉塞等也可伴發(fā)動脈瘤。除上述各原因外，一個共同的因素是血流動力學(xué)的沖擊因素。Hashimoto將高血壓鼠的一側(cè)頸總動脈在頸部結(jié)扎，則動脈瘤出現(xiàn)于前交通動脈及結(jié)扎側(cè)的后交通動脈。當(dāng)兩側(cè)頸總動脈都被結(jié)扎，則在大腦后動脈及基底動脈出現(xiàn)動脈瘤。這些動脈瘤的部位正是血流沖擊力增加的部位。臨床上將腦動脈畸形切除，則有關(guān)的顱內(nèi)動脈瘤也變小或消失。供應(yīng)前交通支動脈瘤的一側(cè)頸內(nèi)動脈也多半供應(yīng)兩側(cè)大腦前動脈，而對側(cè)大腦前動脈近端發(fā)育不良，這些都支持了血流動力學(xué)這個因素。年輕病人有多囊腎使血壓升高也會引起動脈瘤，甚至于多個動脈瘤。總之，動脈壁有上述先天因素、動脈硬化、感染或外傷，加上血流的沖擊是動脈瘤形成的原因。在臨床上有時可見到下列情況發(fā)展成動脈瘤：①殘余的動脈瘤蒂：即夾閉動脈瘤時剩下一小部分薄壁。②動脈分叉處的膨隆：如頸內(nèi)動脈-后交通支交界處的膨隆。③動脈壁的一部分向外突出。這些可在2～10年演變成動脈瘤。二、發(fā)病機制動脈瘤發(fā)生后，常常進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動脈瘤擴(kuò)大。高血壓是導(dǎo)致動脈瘤逐漸擴(kuò)大的一個重要后天因素。動脈瘤腔與瘤頸的大小、動脈瘤體擴(kuò)展的方向等都與動脈瘤的擴(kuò)大有一定的關(guān)系。動脈瘤形成后，由于瘤腔內(nèi)壓和血流呈湍流狀態(tài)的作用，使瘤壁發(fā)生損傷，導(dǎo)致瘤腔擴(kuò)大和增厚而使動脈瘤擴(kuò)大，亦可形成瘤腔內(nèi)附壁血栓，瘤壁擴(kuò)張，動脈瘤擴(kuò)大。動脈瘤破裂后，動脈瘤周圍很快形成一個纖維蛋白保護(hù)膜，此膜在3周后逐漸增厚，并且有毛細(xì)血管增生，形成新的瘤壁，而新生毛細(xì)血管亦可破裂出血，出血限于壁內(nèi)或壁外，使瘤壁增厚或形成新的瘤壁，動脈瘤逐漸擴(kuò)大。這一過程亦被認(rèn)為是巨大動脈瘤形成的一種新機制。動脈瘤的破裂實際是只有瘤壁的滲血，在破裂出血的病例中，開顱直接探查時常見顱內(nèi)雖有出血，但動脈瘤仍保持完整，并無肉眼可見的動脈瘤壁穿孔。這種破裂與想像中的動脈瘤爆裂(如術(shù)中動脈瘤破裂)是不同的，這種情況下往往出血十分洶涌，病人常在幾分鐘之內(nèi)陷入昏迷，因腦干受損而迅速死亡。出血導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高以及腦血管痙攣雖然可作為一種對抗力量來制止動脈瘤破口處的出血，但是，這又可因腦灌注壓的不足而引起腦的缺血性損害。動脈瘤的破裂往往是由于動脈血管壁的壞死、玻璃樣變化、鈣化及動脈瘤內(nèi)的血流渦流等引起。在顯微鏡下可見出血動脈壁的內(nèi)膜有小塊壞死區(qū)，這種壞死的原因可能是動脈壁上的供血不足，這種壞死多引起滲血，并非動脈穿孔出血，有時亦為壁內(nèi)出血以及壁內(nèi)炎性細(xì)胞及纖維素浸潤，導(dǎo)致破裂。血液的沖擊使動脈瘤內(nèi)膜出現(xiàn)小的破損，血液進(jìn)入破損處滲入瘤壁的夾層，形成瘤壁的分裂過程，最后導(dǎo)致瘤壁滲血。另外，高血壓可增加動脈瘤瘤腔內(nèi)的張力和瘤壁的負(fù)荷，加速瘤壁的動脈硬化，增加破裂的可能。上述變化在動脈瘤的頂部最明顯。有人統(tǒng)計約83%破裂的動脈瘤在囊的頂部。憂慮、緊張、激動、血壓突然升高、大小便、用力、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活等僅是動脈瘤破裂的誘發(fā)因素。很多病人在出血前即有陣發(fā)性頭痛、眼肌麻痹、復(fù)視、頭昏、頸痛等先驅(qū)癥狀，說明動脈瘤在破裂之前，動脈瘤壁已有病理改變，在誘因存在的情況下，已發(fā)生分裂的動脈瘤壁出現(xiàn)破裂。腦動脈瘤病人在做下俯動作和用力大便時，可使動脈瘤腔內(nèi)壓力突然增加，而導(dǎo)致破裂，在更多的情況下，出血是在沒有明顯誘因時突然發(fā)生的。動脈瘤破裂出血后，出血處由血凝塊凝固以及血管痙攣收縮而達(dá)到止血的目的，加之腦脊液的促進(jìn)作用，破裂處停止出血。在出血后1～2周，纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)，使破裂處纖維網(wǎng)脆弱、血凝塊液化，由于此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，故容易發(fā)生再出血。另外，顱內(nèi)壓對動脈瘤再破裂也有一定影響。當(dāng)顱內(nèi)壓低于3.8kPa時，新近出血的動脈瘤容易再次發(fā)生破裂出血。先天性腦動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支。約85%的先天性動脈瘤位于Willis動脈環(huán)前半環(huán)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，即頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、前交通動脈、大腦中動脈、后交通動脈的后半部。其中以頸內(nèi)動脈的虹吸部發(fā)生最多。大腦前動脈及前交通動脈次之，大腦中動脈再次之。左右兩側(cè)半球發(fā)病率相近，右側(cè)稍多于左側(cè)。其中大腦前動脈占4.3%～9.0%，前交通動脈占9.6%～28%;椎動脈占2.3%～4.6%，基底動脈占1.7%～8.9%。綜合文獻(xiàn)中6570例動脈瘤，其分布情況如下：頸內(nèi)動脈41.3%，前交通動脈26.1%，大腦中動脈20.4%，大腦前動脈7.6%，椎-基動脈4.6%。尸檢報告中與臨床統(tǒng)計上兩者的動脈瘤分布無多大差異。有人尸檢統(tǒng)計，頸內(nèi)動脈占26%，大腦中動脈占39%，大腦前動脈及前交通動脈占24%，椎-基動脈占8%，其他部位占3%?；讋用}環(huán)的后半環(huán)的動脈瘤占3%～16%。以往由于椎-基動脈造影未全面進(jìn)行，故其發(fā)病率較低，現(xiàn)在普遍應(yīng)用4條血管造影的病例中，椎-基動脈瘤的發(fā)生率占腦動脈瘤全部的15%左右。如果動脈壁呈不對稱性囊狀擴(kuò)張，即稱之為囊狀動脈瘤，小的囊狀動脈瘤有瘤頸狹窄者又稱之為漿果狀動脈瘤。絕大多數(shù)先天性動脈瘤呈囊狀或漿果狀，亦可呈小結(jié)節(jié)狀，稱之為分葉狀動脈瘤，其他形態(tài)有葫蘆狀、圓球狀、臘腸狀等。瘤壁一般光滑如囊，多數(shù)由先天薄弱的血管壁構(gòu)成，常位于較大動脈的分叉處。動脈瘤與載瘤動脈相連處較狹窄，稱為瘤頸(蒂)或基底，瘤頸寬窄很不一致;與瘤頸相對的遠(yuǎn)側(cè)最突出的部分為瘤底(頂)，介于瘤頸與瘤底之間的部位稱為瘤體(囊)。小阜為瘤囊上小的隆起，常為動脈瘤發(fā)生破裂之處或破裂后的遺跡。動脈瘤頸的粗細(xì)與長短決定著動脈瘤的外形，瘤頸有時很長，使動脈瘤呈燈籠狀懸掛于動脈的一側(cè);有時瘤頸很粗短，使動脈瘤呈錐狀突出于動脈壁的一側(cè);有時瘤頸完全缺如，即瘤頸與載瘤動脈的直徑相近或大大超過其直徑時，特別是巨大動脈瘤，載瘤動脈的部分管壁直接參與瘤頸的組成。動脈瘤壁的厚薄差異亦較大，厚者與主干動脈近似，薄者可僅有一層內(nèi)膜。瘤底常是動脈瘤較薄弱的地方，加之底壁易發(fā)生退行性變化，并且受到血流的直接沖擊，易受損，因此，在此處破裂的機會最大(64%)，分葉狀或葫蘆狀的動脈瘤更易破裂，少數(shù)病例可在瘤體(10%)或瘤頸(2%)處破裂。瘤底部最易與周圍組織粘連，直接手術(shù)時應(yīng)禁忌剝離瘤底，以免引起動脈瘤術(shù)中破裂。動脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成，血凝塊常呈分層狀，緊密粘著于瘤壁上，這是臨床上腦血管造影時不能發(fā)現(xiàn)動脈瘤的重要原因。極個別的情況下，動脈瘤腔完全被血凝塊填塞，稱之為動脈瘤的自然愈合，這是一種罕見的情況。先天性動脈瘤的大小懸殊很大，通常在0.5～2cm。小的須用放大鏡才能看到，未破裂前不產(chǎn)生臨床癥狀，可在尸檢中發(fā)現(xiàn)。大的可達(dá)橘子大小，而產(chǎn)生明顯的占位性表現(xiàn)，文獻(xiàn)中報道動脈瘤直徑可達(dá)8cm以上，最大者直徑為12cm。絕大多數(shù)能產(chǎn)生癥狀的動脈瘤直徑在0.7～1.0cm，直徑小于0.3cm者很少產(chǎn)生癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)。動脈瘤的破裂與其大小有一定關(guān)系，小于0.3cm的動脈瘤破裂機會較少。一般認(rèn)為破裂的動脈瘤較大，未破裂的動脈瘤較小。動脈瘤破裂的臨界大小為直徑在0.5～0.6cm。直徑超過0.5cm的動脈瘤出血機會逐漸增多，其直徑超過3.0cm后，則顱內(nèi)壓增高的癥狀取代了出血癥狀。并非動脈瘤越大，破裂出血的機會越多，這是因為巨大型動脈瘤腔內(nèi)常有多量分層的血凝塊，加固了瘤壁，因此，破裂出血的機會相應(yīng)地減小。大的動脈瘤可見于任何年齡，年齡愈大，大的動脈瘤發(fā)生率也愈高，約50%以上的巨大型動脈瘤病人年齡在45歲以上。先天性腦動脈瘤的多發(fā)性，由于各個學(xué)者采用的診斷方法不同，其報道的發(fā)生率相差很大。文獻(xiàn)中報道多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率在4.2%～31%，一般在20%左右。經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性動脈瘤要比單純用腦血管造影發(fā)現(xiàn)的更多、更可靠。1966年美國協(xié)作組報道，單純尸檢多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率為22%，單純腦血管造影為18.5%，腦血管造影及尸檢為19%。多發(fā)性動脈瘤的數(shù)目以2個最多見，文獻(xiàn)中報道動脈瘤數(shù)目最多者為15個。在多發(fā)性動脈瘤中，2個動脈瘤者占15%，3個占3.5%，4個或4個以上者僅1.5%。多發(fā)性動脈瘤的分布常常在大腦半球兩側(cè)對稱的部位，或者在同一條動脈的不同部位。各條動脈發(fā)生多發(fā)性動脈瘤的幾率不一，其中以頸內(nèi)動脈最多，占48%，大腦中動脈次之，占30%，在大腦前動脈及椎-基動脈上多發(fā)性動脈瘤很少見。腦動脈屬于肌型動脈，管壁由內(nèi)膜、中膜和外膜三層組成。內(nèi)膜為一層內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)彈力層組成，中膜為一層較厚的肌環(huán)所構(gòu)成，外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，含有膠原、網(wǎng)狀和彈力纖維。與身體其他部位的動脈相比，腦動脈無外彈力層，并且在分叉處特別是其夾角處，缺乏中膜，僅由內(nèi)膜和內(nèi)彈力層及外膜構(gòu)成。另外腦底部的較大動脈都走行在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，缺乏腦實質(zhì)的支持。這種腦動脈先天性中膜缺陷，在動脈瘤的形成過程起著內(nèi)在的決定作用。在血流和血壓長期的作用下，使內(nèi)彈力層輕微外突，這可能是動脈瘤形成的最早階段，內(nèi)膜往往是通過中膜上的缺損向外疝出，疝出的彈力層可有彈力纖維斷裂，并使中膜的缺口擴(kuò)大，疝出程度亦加大，如此逐漸發(fā)展，即形成一個完整的動脈瘤。動脈瘤壁在顯微鏡下的特征是缺乏中膜肌層。瘤壁可僅為一層內(nèi)膜或彈力層中的纖維斷裂或消失，只剩下內(nèi)膜和外膜。瘤頸部的內(nèi)膜可顯著肥厚，在鏡下可見載瘤動脈的肌層，在瘤頸開口處突然中斷、消失，內(nèi)外膜由不同厚度的膠原纖維連接。瘤壁的內(nèi)膜由一層或多層血管內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織和肉芽組織構(gòu)成，外膜可有纖維化。在出血后不久的瘤壁內(nèi)可見有炎細(xì)胞浸潤及少量含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。有時亦見瘤壁的修復(fù)過程，內(nèi)膜下的結(jié)締組織增生，瘤壁纖維組織增生，同時常伴有動脈粥樣硬化沉積。在電鏡下，動脈瘤壁可見有特征性的基底膜增厚及各層間的松離現(xiàn)象。瘤壁內(nèi)可見許多細(xì)胞碎片，彈力層缺乏或完全消失，有時可見含有脂肪的吞噬細(xì)胞。在動脈瘤破裂出血的尸檢病例中，還可發(fā)現(xiàn)各部位的腦實質(zhì)也有病變。不同部位的動脈瘤引起不同部位的腦實質(zhì)損害，例如頸內(nèi)動脈上的動脈瘤可引起豆?fàn)詈恕?cè)腦室前角、額角及室管膜下腦組織的損害，大腦前動脈動脈瘤可引起額葉內(nèi)側(cè)及眶面、胼胝體和尾狀核的損害，大腦中動脈動脈瘤可導(dǎo)致側(cè)裂皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害，椎-基動脈動脈瘤可引起小腦半球和腦干的損害。損害包括腦組織壞死、軟化、膠質(zhì)增生等，一般這些損害發(fā)生在動脈瘤的遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域。動脈瘤出現(xiàn)上述損害的原因可能是動脈瘤破裂后引起動脈遠(yuǎn)側(cè)分支循環(huán)障礙及出血后腦血管痙攣。另外，動脈瘤破裂出血后顱內(nèi)壓增高及繼發(fā)性腦實質(zhì)水腫和腦血循環(huán)的障礙等都與上述損害有關(guān)。一級預(yù)防指促進(jìn)健康及減少危險因素，這種第一道防線的作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來完全避免癌癥的發(fā)生，據(jù)目前所知，除了要防止空氣，飲水，食物和工作場所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙，飲酒以及其他不良習(xí)慣等都是一級預(yù)防的內(nèi)容。注意動脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對血管的損害，加強顱腦外傷時血管損傷的救治。1.顱內(nèi)動脈瘤非手術(shù)治療主要目的在于防止再出血和控制動脈痙攣等，適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開顱;②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。防止再出血包括絕對臥床休息，鎮(zhèn)痛，抗癲癇，安定劑，導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動，抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸，抗凝血酸，抑酞酶等);控制血壓，預(yù)防及治療腦動脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等，用經(jīng)顱超聲監(jiān)測顱內(nèi)動脈，維持正常的腦灌注壓，根據(jù)病情退熱，抗感染，加強營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測心血管功能，要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，對昏迷病人需加強特殊護(hù)理。是預(yù)防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測，因為出血后顱內(nèi)壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害，通常降低10%～20%即可，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時注意觀察患者病情，如有頭暈，意識惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇，腦室引流，維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時阻斷腦動脈的時間，動物試驗證實甘露醇對腦組織有保護(hù)作用，在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好，維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用，如再加上人造血效果更佳，給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級病人可使用甘露醇，每小時給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級，甘露醇保護(hù)腦組織的具體機制尚不清楚，動物試驗阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大;12h星形細(xì)胞崩潰;24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞，一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多，可見腦梗死的形成是很快的，而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變，用動物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫，阻斷4h，仍半數(shù)有效，如阻斷6h，則無作用，所以甘露醇的有效作用時間大約為2h，用兔做試驗，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無腦水腫出現(xiàn)，但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min，所以動脈瘤破裂時，可將其輸入及輸出段動脈完全暫時夾閉，用甘露醇加人造血后做大腦中動脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果，入院時昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流，經(jīng)過這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)，然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。其他如低分子右旋糖酐也對改善微循環(huán)有利。腦動脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時分離開腦組織進(jìn)至動脈瘤，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，需做緊急的腦室引流，腦動脈瘤出血后的慢性時期由于基底池等的粘連，也會引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善。2.顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動脈瘤)，術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇，巴比妥類藥，異氟烷)，術(shù)后擴(kuò)容治療，目前對于腦前半循環(huán)動脈瘤及后半循環(huán)的動脈瘤，椎基底動脈連接部動脈瘤，小腦前下動脈及小腦后下動脈動脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對基底動脈及大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。麻醉多用全身麻醉，麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑，對于巨型動脈瘤或復(fù)雜的動脈瘤，特別是基底動脈動脈瘤，有人主張在深低溫下停止血液循環(huán)，并用巴比妥類藥物保護(hù)組織。必要的器械有手術(shù)顯微鏡，顯微手術(shù)器械，雙極電凝器，無損傷性臨時血管阻斷夾，以及各種不同形狀，角度，大小的動脈瘤夾，動脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性，無裂紋，有槽，強度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會夾斷或劃破管壁;既能開閉自如，又能長久固定在夾閉位置上，不因動脈搏動而移位，脫落或斷裂，夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開合。有條件時，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時間(centralconductiontime，CCT)，N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時間，使用海羅芬(Halothane)，牽拉腦組織，暫時阻斷腦動脈時，CCT延長。經(jīng)過長期，大量的臨床實踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤除個別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療，腦動脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個月內(nèi)存活率為50%～78%，再出血的死亡率分別為43%和64%，而動脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%，因此，出血后及時手術(shù)就顯得十分必要。開顱手術(shù)包括動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)，動脈瘤電凝固術(shù)，動脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)，立體定向磁性栓塞術(shù)，動脈瘤射毛術(shù)，動脈瘤包裹加固術(shù)，激光凝固術(shù)等，間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動脈瘤的輸入動脈或供血動脈，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。(1)動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血動脈繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運;夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果，方法是：①術(shù)中血管造影;②微型多普勒超聲探測;③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動脈有無血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。手術(shù)后動脈瘤頸多能被完全夾閉，使動脈瘤得以治愈，顯微手術(shù)明顯提高了動脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報道的45%提高到1976年Brenner報道的95%，Pia報道200例使用顯微鏡直接處理動脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%。動脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動脈夾閉瘤頸，不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動脈瘤。②動脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來的動脈瘤重新充盈，所以夾閉瘤頸后要稍作觀察。(2)載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動脈，其載瘤動脈可能是頸內(nèi)動脈或其分支，也可能是椎基底動脈或其分支，夾閉后從而降低及改變血流沖擊強度及方向，降低動脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動脈瘤得到治愈，動脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時夾閉，使動脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。這種手術(shù)有其危險性，如大腦中動脈或基底動脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做，若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動脈吻合再夾閉，或直接將大腦中動脈或基底動脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的)，至于椎動脈一般是可以夾閉的，但必須在其分出小腦后下動脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動脈，頸內(nèi)動脈的突然夾閉多半會造成癱瘓，偶可致命，所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動脈吻合再夾閉。某些寬頸囊性動脈瘤，大型及巨型動脈瘤，梭形動脈瘤，壁間動脈瘤，或手術(shù)無法達(dá)到的一般囊性動脈瘤可行此手術(shù)，由于技術(shù)，設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少，下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對側(cè)頸內(nèi)動脈，椎動脈，Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。夾閉或結(jié)扎動脈的選擇：頸內(nèi)動脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈瘤，頸內(nèi)動脈后交通支動脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動脈，一側(cè)椎動脈瘤或主要由一側(cè)椎動脈供血的基底動脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動脈，某些椎動脈瘤在不影響小腦后下動脈供血情況下，對椎動脈施行孤立術(shù)也是可取的，基底動脈分叉部動脈瘤如不能夾閉瘤頸時，可在大腦后動脈與小腦上動脈之間，或小腦上動脈以下的基底動脈安置動脈夾，部分大腦后動脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀，一般顱內(nèi)動脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。頸部頸動脈結(jié)扎后動脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%，其中頸內(nèi)動脈瘤再出血率為3%，前交通支動脈瘤為9.7%，大腦中動脈瘤為19%，手術(shù)對椎基底動脈系動脈瘤效果較差。（1）動脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過于寬大，梭形動脈瘤，瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動脈不能阻斷時應(yīng)用，也可以在其他處理動脈瘤方法不能奏效時應(yīng)用，其目的是采用不同的材料加固動脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機會，目前臨床應(yīng)用的有筋膜，細(xì)紗布和塑料等，肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用，塑料種類繁多，經(jīng)動物試驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠，進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻，徹底將瘤體全部覆蓋，這種方法有一定缺點，如正在出血的動脈瘤不易包裹，部位深在，粘連緊密的動脈瘤常不可能全部游離，對于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性，Yomagata(1987)報道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床，動物試驗用它包裹6個月后檢查，它的量并不減少，并且動脈瘤壁與聚氨酯黏合良好，烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。(2)開顱動脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血，以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓，對于2～3cm直徑的動脈瘤導(dǎo)入15cm長的銅絲效果較好，也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動脈瘤腔內(nèi)作陽極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長時間，血液中纖維蛋白原，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔，金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開顱，根據(jù)情況而定，導(dǎo)入金屬絲之前先用33號口徑穿刺針刺人動脈瘤2～3cm深，后端接一個22號管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團(tuán)狀而不易通過瘤頸部。②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開顱后直視下將30～31號穿刺針插入動脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動脈外放置的磁鐵，磁探針對鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長馬毛，豬毛“子彈”射入暴露好的動脈瘤壁和腔內(nèi)，由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽性電荷的有形成分，成為附壁血栓。④氬激光凝固動脈瘤。(3)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動脈瘤：對于患動脈瘤的病人開顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開顱手術(shù)的如風(fēng)心病，血小板少，腎功能不全，頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療，對于動脈瘤沒有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗，除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑，目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索，我國已有國產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊，彈簧栓子和微導(dǎo)管，用IBCA栓塞動物的動脈，栓塞的局部血管及周圍會出現(xiàn)慢性炎癥，可脫性球囊有乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動脈瘤及動靜脈瘺，并保留正常動脈血流。（4）栓塞的并發(fā)癥：①很少的病人在栓塞過程中或以后出現(xiàn)暫時性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中。②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時，如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無癥狀，如斷留在大腦中動脈或基底動脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血，需行抗凝治療及肝素化。③球囊位置不當(dāng)，球囊經(jīng)過的腦血管如有動脈硬化等而過度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時可造成球囊過早解脫，若堵塞的動脈無充分的側(cè)支循環(huán)，會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。2、目前可以栓塞的動脈瘤：①頸內(nèi)動脈顱外段，巖段，海綿竇段動脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證，栓塞前先做頸內(nèi)動脈閉塞試驗，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動脈血流，同時向?qū)?cè)頸內(nèi)動脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動脈通過前交通支向患側(cè)供血情況，在阻斷頸內(nèi)動脈血流的同時，記錄阻斷時間，并觀察病人神志，語言功能，肢體活動及腦電圖變化，阻斷頸內(nèi)動脈15min以上無不良反應(yīng)，即可開始用球囊阻塞動脈瘤并嵌住瘤頸，阻塞動脈瘤不成功，則阻塞動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈，若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動脈，可先行顱內(nèi)外動脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動脈，如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動脈動脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動脈時，必須先確定椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內(nèi)動脈堵塞試驗無不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動脈永久性閉塞。②頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤：這類動脈瘤過去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉，現(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療，將球囊送入動脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊，也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。③椎-基底動脈瘤：這類動脈瘤開顱手術(shù)的危險性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動脈瘤為多，栓塞成功的有基底動脈干及其末端動脈瘤，椎基底動脈匯合處動脈瘤，小腦后下動脈瘤，小腦前下動脈瘤，也可栓塞基底動脈末端的巨大動脈瘤。巨大的動脈瘤常無瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難，結(jié)扎或夾閉這種過大的瘤頸會造成載瘤動脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳觯瑫簳r孤立動脈瘤的情況下切除動脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時孤立的時間不能過久，有時尋找暫時孤立的部位也非易事，對這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動脈瘤，阻塞動脈瘤的球囊如1個不夠，可增加至幾個，有人甚至阻塞到7個之多才成功。如果栓塞基底動脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動脈，甚至于兩側(cè)椎動脈或基底動脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動脈通過后交通支供應(yīng)基底動脈良好時才能這樣做，檢查方法是暫時用球囊阻塞基底動脈的動脈瘤近端，由頸內(nèi)動脈注射造影劑，看基底動脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈，如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動脈或基底動脈栓塞，最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動脈吻合(如枕動脈與小腦上動脈的吻合)。在試圖用球囊栓塞巨大動脈瘤之前，應(yīng)證明動脈瘤內(nèi)沒有新鮮的血栓存在，磁共振掃描能夠鑒別，如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機化。(6)各部位動脈瘤的手術(shù)方式及入路：①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤：無癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動脈動脈瘤一般主張保守治療，有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼻出血，嚴(yán)重頭痛，眼眶疼痛，放射學(xué)檢查瘤體增大，進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力，視野障礙均需要外科治療，常用的手術(shù)方式有：A.頸部頸動脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長期生存率達(dá)80%，說明此手術(shù)方式效果尚屬良好，對于結(jié)扎后動脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。B.頸總動脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動脈栓塞，可采用股動脈插管或頸動脈穿刺法。C.孤立術(shù)：近年來多采取頸部頸內(nèi)動脈及床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)，頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點入路骨瓣成形術(shù)，顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)或枕動脈/腦膜中動脈-大腦中動脈吻合術(shù)等。D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動脈保持通暢，球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點是在局麻下進(jìn)行，栓塞過程中可隨時觀察病人的反應(yīng)，如果病人不能耐受試驗性栓塞頸內(nèi)動脈或動脈回反壓力過低，則作顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)。E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤的治療水平，Parkinson(1965)首先報道在深低溫(8～10℃)，心臟停搏，體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除，手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)，此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開展，1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口，多采用翼點加顳下入路。②床突上頸內(nèi)動脈動脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點入路直接手術(shù)，其他入路有低顳部骨瓣入路，額顳入路等，對于后交通動脈動脈瘤來說是最適合于直接手術(shù)的動脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%～92%，低顳部入路適于動脈瘤向后下方生長者，額顳入路適用于動脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長者，術(shù)中注意夾閉后交通動脈動脈瘤時，不要誤夾脈絡(luò)膜前動脈，眼動脈動脈瘤由于其與視神經(jīng)，視交叉，頸內(nèi)動脈，前床突，海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高，暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)，采用直接手術(shù)時，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露，脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動脈動脈瘤基本相同，手術(shù)時切勿損傷脈絡(luò)膜前動脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷，偏癱與死亡。③頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤：由于動脈瘤位于腦底動脈瘤的最低點，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底，對于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動脈及頸內(nèi)動脈夾閉。④巖骨部頸內(nèi)動脈動脈瘤：由于動脈瘤的部位特殊，不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動脈或頸總動脈，如術(shù)后仍顯影，可進(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。⑤大腦前動脈主干上的動脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難，若遇到困難，亦可行孤立術(shù)，手術(shù)入路有額下入路，額顳入路或翼部入路，若瘤頸的部位接近前交通動脈，手術(shù)入路可參考前交通動脈動脈瘤的入路。⑥前交通動脈動脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動脈結(jié)扎術(shù)，顱內(nèi)外聯(lián)合動脈結(jié)扎術(shù)，大腦前動脈近段結(jié)扎術(shù)，瘤體加固術(shù)，直接瘤頸夾閉術(shù)等，其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用，最理想，若無法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)，若動脈瘤主要由一側(cè)大腦前動脈供血，可施行近端供血動脈夾閉術(shù)，直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路，雙側(cè)矢旁入路，翼點入路及單側(cè)額葉入路，對于單側(cè)供血的前交通動脈瘤可采取頸動脈結(jié)扎術(shù)。⑦大腦前動脈遠(yuǎn)端段動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸，若不能行瘤頸夾閉，可行孤立術(shù)，其手術(shù)入路與動脈瘤部位有關(guān)，對于大腦前動脈上升段動脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開顱縱裂入路;而大腦前動脈水平段動脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。⑧大腦中動脈動脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)，若瘤頸較寬，體積較大，亦可行孤立術(shù)，一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大，間接手術(shù)效果不良不宜采用，大腦中動脈主干動脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動脈主要分支上動脈瘤，可取額顳或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)，若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動脈周圍支動脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)為宜。⑨大腦后動脈動脈瘤：一般采用直接手術(shù)，對于大腦后動脈P1段動脈瘤可取顳葉或翼點入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路，位于末梢分支者要行枕部開顱。⑩基底動脈動脈瘤：位于基底動脈分叉部動脈瘤可行顳下或翼點入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動脈遠(yuǎn)段動脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動脈主干或其上段的動脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險性很大，僅當(dāng)有充分供血來自頸動脈系時，才能將基底動脈下端鉗夾。?椎動脈動脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動脈處動脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動脈會合處動脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動脈末段以及與基底動脈交界處動脈瘤，瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)，若動脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動脈上可行頸部椎動脈結(jié)扎術(shù)，近年來亦有人對椎-基動脈動脈瘤采取血管內(nèi)治療。?小腦動脈動脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)，切除術(shù)等。3、特殊類型動脈瘤的治療出血機會較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€動脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個為好，此外，利用一個切口在一次手術(shù)中治療所有動脈瘤對病人最為有利，如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)，分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動脈瘤，根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血動脈瘤能被分辨出來，對多發(fā)動脈瘤的處理與單發(fā)動脈瘤一樣，手術(shù)死亡率亦相似。約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療，Peerless報道125例基底動脈瘤分叉部巨型動脈瘤，其中46%的動脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動脈近端;10例只做了手術(shù)探查，手術(shù)方式如下：①載瘤動脈夾閉或孤立：巨型動脈瘤開顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動脈或孤立動脈瘤，甚至連這些操作也不可能，頸內(nèi)動脈的動脈瘤可夾閉動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈或孤立動脈瘤，基底動脈及椎動脈的則夾閉供血側(cè)的椎動脈，甚至夾閉動脈瘤近端的基底動脈或孤立術(shù)，夾閉這些重要動脈或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動脈吻合以后再夾閉或孤立。②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動脈瘤，可再放入第2個，有人甚至于放進(jìn)7個才完全閉塞成功，如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動脈或孤立動脈瘤(放一球囊在動脈瘤開口處，再放置另一球囊于動脈瘤近端動脈內(nèi))，放置永久球囊前先臨時充盈球囊20min，觀察反應(yīng)，如果耐受，再永久放置。③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無穿通動脈黏附在動脈瘤蒂上及動脈瘤內(nèi)壓力的大小，動脈瘤巨大時常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無法夾閉，如蒂很寬，可用2個動脈瘤夾從相對方向各夾其一半，也可用一穿刺針刺入動脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以夾閉，也可將載瘤動脈暫時阻斷或孤立，切開動脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂，當(dāng)瘤蒂過寬時，也可用線結(jié)扎，不過用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動脈扭曲及狹窄。巨型動脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開清除瘤內(nèi)血栓或切除動脈瘤，解除對周圍組織的壓迫，大腦中動脈的巨型動脈瘤切除后，有時需行動脈端對端吻合，頸內(nèi)動脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動脈時，可先行顱內(nèi)外動脈吻合，即使巨型動脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動脈瘤或清除其中血栓使之塌陷，對巨大梭形動脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動脈瘤成功的。動脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動脈瘤，看是否仍有活動的血，此法有時不盡可靠，術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測更準(zhǔn)確，這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測，局部血管狹窄超過其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)，這種裝置能探測出血管內(nèi)血流是否正常，動脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動脈血流，動脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動脈血流或使動脈閉塞，要調(diào)整動脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時孤立動脈瘤，或阻斷載瘤動脈，掏空動脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動脈瘤及縫合動脈瘤蒂，或切除動脈瘤，行動脈端對端吻合，不得已時行動脈瘤包裹術(shù)，手術(shù)中不能看清動脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。對頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的巨型動脈瘤開顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動脈，當(dāng)分離動脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時，暫時壓迫頸內(nèi)動脈，以降低載瘤動脈及動脈瘤內(nèi)的壓力，如分離時間較長，可間斷性壓迫，中間放開2～3min，這樣會使手術(shù)容易些。對于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動脈瘤，手術(shù)困難，可暫時阻斷局部血流，用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗，它不像巴比妥類藥物對心臟有毒性作用，采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時夾閉載瘤動脈近端或暫時孤立動脈瘤，大腦中動脈可暫時阻斷35min，基底動脈上段可阻斷17min而無顯著影響，不需要降低血壓，不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時間。二、預(yù)后顱內(nèi)動脈瘤的預(yù)后與病人年齡，術(shù)前有無其他疾患，動脈瘤大小，部位，性質(zhì)，手術(shù)前臨床分級狀況，手術(shù)時間的選擇，有無血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素，手術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)熟練程度，手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)，術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系，病人年齡大，伴有心，腎，肝，肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。Iwa及Kolluri分別對比了65歲以上的顱內(nèi)動脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲