膠質(zhì)瘤的治療
神經(jīng)膠質(zhì)瘤(Giiomas)亦稱膠質(zhì)細胞瘤,簡稱膠質(zhì)瘤,是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤,故亦稱神經(jīng)外胚層腫瘤或神經(jīng)上皮腫瘤。腫瘤起源于神經(jīng)間質(zhì)細胞,即神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢上皮和神經(jīng)實質(zhì)細胞,即神經(jīng)元。大多數(shù)腫瘤起源于不同類型的神經(jīng)膠質(zhì),但根據(jù)組織發(fā)生學來源及生物學特征類似,對發(fā)生于神經(jīng)外胚層的各種腫瘤,一般都稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。
由于腫瘤逐漸增大,形成顱內(nèi)占位病變,并常伴有周圍腦水腫,當超過代償限度時,即產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)或壓迫靜脈導(dǎo)致靜脈回流發(fā)生障礙時,更加重顱內(nèi)壓增高。如腫瘤內(nèi)發(fā)生出血、壞死及囊腫形成,可加快其進程。當顱內(nèi)壓增高達到臨界點時,顱內(nèi)容積繼續(xù)有小量增加,顱內(nèi)壓將迅速增高。如進行顱內(nèi)壓監(jiān)測,壓力達到6.67~13.3kPa汞柱時,則出現(xiàn)高原波,高原波反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)時間長,即為臨床征象。當顱內(nèi)壓等于動脈壓時,腦血管麻痹,腦血流停止,血壓下降,病人不久將死亡。
腫瘤增大,局部顱內(nèi)壓力最高,顱內(nèi)各分腔間產(chǎn)生壓力梯度,造成腦移位,逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產(chǎn)生大腦鐮下疝,扣帶回移過中線,可造成楔形壞死。胼周動脈亦可受壓移位,嚴重的可發(fā)生供應(yīng)區(qū)腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝,即顳葉內(nèi)側(cè)溝回通過小腦幕切跡向后顱窩移位疝出。同側(cè)動眼神經(jīng)受壓麻痹,瞳孔散大,光反應(yīng)消失。
中腦的大腦腳受壓產(chǎn)生對側(cè)偏癱。有時對側(cè)大腦腳壓迫于小腦幕邊緣或者骨尖,產(chǎn)生同側(cè)偏癱。脈絡(luò)膜后動脈及大腦后動脈亦可受壓引起缺血性壞死。最后壓迫腦干可產(chǎn)生向下軸性移位,導(dǎo)致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷,血壓上升,脈緩、呼吸深而不規(guī)則,并可出現(xiàn)去大腦強直。最后呼吸停止,血壓下降,心搏停止而死亡。幕下后顱窩腫瘤可產(chǎn)生枕骨大孔疝,小腦扁桃體向下移位疝出枕大孔。嚴重時延髓腹側(cè)壓迫于枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發(fā)枕大孔疝。致延髓缺血,病人昏迷,血壓上升,脈緩而有力,呼吸深而不規(guī)劃。隨后呼吸停止,血壓下降,脈速而弱,終致死亡。
神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一,自出現(xiàn)癥狀至就診時間一般多為數(shù)周至數(shù)月,少數(shù)可達數(shù)年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史多較短,較良性的腫瘤或位于所謂靜區(qū)的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、癥狀發(fā)展進程可加快,有的甚至可類似腦血管病的發(fā)展過程。
癥狀主要有兩方面的表現(xiàn)。一是顱內(nèi)壓增高和其他一般癥狀,如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、癲癇發(fā)作和精神癥狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產(chǎn)生的局部癥狀,造成神經(jīng)功能缺失。
頭痛大多由于顱內(nèi)壓增高所致,腫瘤增長顱內(nèi)壓逐漸增高,壓迫、牽扯顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)如血管、硬膜和某些顱神經(jīng)而產(chǎn)生頭痛。大多為跳痛、脹痛,部位多在額顳部或枕部,一側(cè)大腦半球淺在的腫瘤,頭痛可主要在患側(cè)、頭痛開始為間歇性,多發(fā)生于清晨、隨著腫瘤的發(fā)展,頭痛逐漸加重,持續(xù)時間延長。
嘔吐系由于延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激所致,可先無惡心,是噴射性。在兒童可由于顱縫分離頭痛不顯著,且因后顱窩腫瘤多見,故嘔吐較突出。
顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生視乳頭水腫,且久致視神經(jīng)繼發(fā)萎縮,視力下降。腫瘤壓迫視神經(jīng)者產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,亦致視力下降。外展神經(jīng)易受壓擠牽扯,常致麻痹,產(chǎn)生復(fù)視。
一部分腫瘤病人有癲癇癥狀,并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性,大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發(fā)作性質(zhì)有改變者,都應(yīng)考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發(fā)生癲癇,深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。
有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現(xiàn)精神癥狀,如性格改變、淡漠、言語及活動減少,注意力不集中,記憶力減退,對事物不關(guān)心,不知整潔等。
局部癥狀則依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀,進行性加重。特別是惡性膠質(zhì)瘤,生長較快,對腦組織浸潤破壞,周圍腦水腫亦顯著,局部癥狀較明顯,發(fā)展亦快。在腦室內(nèi)腫瘤或位于靜區(qū)的腫瘤早期可無局部癥狀。而在腦干等重要功能部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀,經(jīng)過相當長時間才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。某些發(fā)展較慢的腫瘤,由于代償作用,亦常至晚期才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。
根據(jù)其年齡、性別、發(fā)生部位及臨床過程等進行診斷,并估計其病理類型。除根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外,還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。
(1) 腦脊液檢查:作腰椎穿刺壓力大多增高,有的腫瘤如位于腦表面或腦室內(nèi)者腦脊液蛋白量可增高,白細胞數(shù)亦可增多,有的可查見瘤細胞。但顱內(nèi)壓顯著增高者,腰椎穿刺有促進腦疝的危險。故一般僅在必要時才做,如需與炎癥或出血相鑒別時。壓力增高明顯者,操作應(yīng)慎重,勿多放腦脊液。術(shù)后給予甘露醇滴注,注意觀察。
(2)超聲波檢查:可幫助定側(cè)及觀察有無腦積水。對嬰兒可通過前囟進行B型超聲掃描,可顯示腫瘤影像及其他病理變化。
(3) 腦電圖檢查:神經(jīng)膠質(zhì)瘤的腦電圖改變一方面是局限于腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤性、腦水腫程度和顱內(nèi)壓增高等的影響,淺在的腫瘤易出現(xiàn)局限異常,而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤等主要表現(xiàn)為局限性δ波,有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質(zhì)母細胞瘤可表現(xiàn)為廣泛的δ波,有時只能定側(cè)。
(4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖):生長較快血運豐富的腫瘤,其血腦屏障通透性高,同位素吸收率高。如多形性膠質(zhì)母細胞瘤顯示同位素濃集影像,中間可有由于壞死、囊腫形成的低密度區(qū),需根據(jù)其形狀、多發(fā)性等與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。星形細胞瘤等較良性的神經(jīng)膠質(zhì)瘤則濃度較低,常略高于周圍腦組織,影像欠清晰,有的可為陰性發(fā)現(xiàn)。
(5)放射學檢查:包括頭顱平片,腦室造影、電子計算機斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內(nèi)壓增高征,腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變,在不同部位不同類型的腫瘤有所不同,可幫助定位,有時甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價值最大,靜脈注射對比劑強化掃描,定位準確率幾乎是100%,定性診斷正確率可達90%以上。它可顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應(yīng)情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結(jié)合臨床綜合考慮,以便明確診斷。
(6)核磁共振:對腦瘤的診斷較CT更為準確,影像更為清楚,可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。
正電子發(fā)射斷層掃描可得到與CT相似的圖像,并能觀察腫瘤的生長代謝情況,鑒別良性惡性腫瘤。
腦膠質(zhì)瘤的治療方法
對神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療為主,但由于腫瘤浸潤性生長,與腦組織間無明顯邊界,除早期腫瘤小且位于適當部位者外,難以作到全部切除,一般都主張綜合治療,即術(shù)后配合以放射治療、化學治療等,可延緩復(fù)發(fā)及延長生存期。并應(yīng)爭取作到早期確診,及時治療,以提高治療效果。晚期不但手術(shù)困難,危險性大,并常遺有神經(jīng)功能缺失。特別是惡性程度高的腫瘤,常于短期內(nèi)復(fù)發(fā)。
(1)手術(shù)治療:原則是在保存神經(jīng)功能的前提下盡可能切除腫瘤。早期腫瘤較小者應(yīng)爭取全部切除腫瘤。淺在腫瘤可圍繞腫瘤切開皮層,白質(zhì)內(nèi)腫瘤應(yīng)避開重要功能區(qū)作皮層切口。分離腫瘤時,應(yīng)距腫瘤有一定距離,在正常腦組織內(nèi)進行,勿緊貼腫瘤。特別在額葉或顳葉前部或小腦半球的星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤等較良性的腫瘤,可獲得較好的療效。
對位于額葉或顳葉前部較大的腫瘤,可作腦葉切除術(shù),連同腫瘤一并切除。在額葉者切口后緣應(yīng)在前中央回前至少2厘米,在優(yōu)勢半球并應(yīng)避開運動性語言中樞。在顳葉者后緣應(yīng)在下吻合靜脈以前,并避免損傷外側(cè)裂血管,少數(shù)位于枕葉的腫瘤,亦可作腦葉切除術(shù)、但遺有視野偏盲。額葉或顳葉腫瘤如范圍廣不能全部切除,可盡量切除腫瘤同時切除額極或額極作內(nèi)減壓術(shù),亦可延長復(fù)發(fā)時間。
腫瘤累及大腦半球兩個腦葉以上已有偏癱但未侵及基底節(jié)、丘腦及對側(cè)者,亦可作大腦半球切除術(shù)。
腫瘤位于運動、言語區(qū)而無明顯偏癱、失語者,應(yīng)注意保持神經(jīng)功能適當切除腫瘤,避免遺有嚴重后遺癥??赏瑫r作顳肌下或去骨瓣減壓術(shù)。亦可僅作活檢后作減壓術(shù)。丘腦腫瘤壓迫阻塞第三腦室者,可作分流術(shù),否則亦可作減壓術(shù)。
腦室腫瘤可根據(jù)所在部位從非重要功能區(qū)切開腦組織進入腦室,盡可能切除腫瘤,解除腦室梗阻。應(yīng)注意避免損傷腫瘤鄰近下丘腦或腦干,以防發(fā)生危險。腦干腫瘤除小的結(jié)節(jié)性或囊性者可作切除外,有顱內(nèi)壓增高者可作分流術(shù)。上蚓部腫瘤難以切除者亦可作分流術(shù)。
病情危急者,幕上腫瘤宜先給予脫水藥物治療,同時盡快進行檢查確診,隨即進行手術(shù)治療。后顱窩腫瘤可先作腦室引流術(shù),2~3天后待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,再行手術(shù)治療。
(2) 放射治療:用于體外照射的放射源有高電壓x線治療機、60Co治療機、電子加速器等。后二者屬于高能射線,穿透力強,皮膚劑量低,骨吸收量小,旁向散射少。加速器則劑量集中于預(yù)計的深部,超過此深度則劑量急劇下降,可保護病變后方的正常腦組織。放射治療宜在手術(shù)后一般狀況恢復(fù)后盡早進行。照射劑量一般神經(jīng)膠質(zhì)瘤給予5000~6000cGy,在5~6周內(nèi)完成。對照射野大放療敏感性高的,如髓母細胞瘤,可給予4000~5000cGy。
各種類型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤對放射治療的敏感性有所不同。一般認為分化差的腫瘤較分化好的為高。以髓母細胞瘤對放療最為敏感,其次為室管膜母細胞瘤,多形性膠質(zhì)母細胞瘤僅中度敏感,星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤、松果體細胞瘤等更差些。對髓母細胞瘤及室管膜瘤,因易隨腦脊液播散,應(yīng)包括全椎管照射。
(3) 化學治療:高脂溶性能通過血腦屏障的化療藥物,適用于腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤。在星形細胞瘤Ⅲ~Ⅳ級時,由于水腫而血腦屏障遭到破壞,使水溶性大分子藥物得以通過,故有人認為選用藥物時可以擴大至許多水溶性分子。但實際上在腫瘤周圍區(qū)增殖細胞密集之處,血腦屏障的破壞并不嚴重。故選擇的藥物仍宜以脂溶性者為主。
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