路志正醫(yī)案——頑固性失眠

　　失眠中醫(yī)學(xué)稱“不寐”，又稱“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等，中醫(yī)對此病認(rèn)識較早，《靈樞·大惑論》論述“目不瞑”的病機，認(rèn)為是“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。國醫(yī)大師路志正教授臨證70余年，經(jīng)驗宏富，診治失眠，尤其是頑固性失眠，療效頗佳。路老親擬治法30余法，處方主方73張。所擬之治法，常用的依次為：益氣養(yǎng)血(陰)法、疏肝和胃法、調(diào)理心脾法、調(diào)理肝脾法、調(diào)理脾腎法、和解樞機(少陽)法、交通心腎(瀉南補北)法、運(醒)脾和胃法、溫膽安(育)神、和胃降濁(逆)法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛(wèi)法、養(yǎng)血柔肝法等15法。

　　醫(yī)案：劉某某，女，56歲，2009年12月6日初診。

　　主因10余年前因感冒后出現(xiàn)怕冷惡風(fēng)失眠，加重6年就診，入眠難，易醒，每晚只能睡3～4小時，有時徹夜難眠，經(jīng)服多種中西安眠藥物，未見好轉(zhuǎn)，易患感冒，稍遇冷即感咽啞，咳嗽，發(fā)憋，畏寒惡風(fēng)，頭部昏沉，神疲乏力，雙目干澀，納差，胃脘脹滿隱痛，噯氣噪雜，大便溏薄，每日1～2次，小便頻數(shù)，夜間起夜4～5次。

　　既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。形體偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌體胖，質(zhì)暗紅，滿布裂紋，苔黃膩花剝，脈沉弦細(xì)。

　　中醫(yī)診斷：不寐，胃脘痛，消渴病(證屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀)。西醫(yī)診斷：失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病。

　　治法：益氣固表，和胃降濁。

　　處方：五爪龍30克，生黃芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚樸花12克，石斛12克，炒山藥15克，炒防風(fēng)12克，內(nèi)金12克，黃連10克，炒蒼術(shù)15克，桂白芍15克，合歡皮15克，醋香附12克，炒棗仁20克，生龍牡各30克(先煎)，娑羅子10克，竹瀝汁30毫升為引，24劑，每日1劑。

　　茶飲方：小麥30克，百合15克，炒山藥15克，生炒苡仁各30克，竹節(jié)參15克，合歡皮15克，綠萼梅12克，紫石英30克(先煎)，7劑。2日1劑，水煎代茶，頻飲。痹消散浴足每晚一次。

　　二診：2010年1月9日，睡眠稍好轉(zhuǎn)，易醒，頭部昏沉及神疲乏力減輕，怕冷，脘腹稍脹滿，大便軟，每日1～2次，舌暗紅多裂紋，邊有齒痕，苔淡黃膩花剝，脈弦細(xì)滑。處方：既見效機，上方去山藥、香附、竹瀝汁，加竹半夏10克，炒枳實15克，生姜2片，14劑，痹消散浴足每晚1次。

　　三診：2010年1月23日，入睡好轉(zhuǎn)，晚上可入睡5～6小時，夜尿2～3次，有尿不盡感，精神轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤，神疲乏力均減輕，口唇黯減輕，納可，大便稍稀，有時腹脹腸鳴，感冒咳嗽今冬未再發(fā)作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，邊有齒痕，有裂紋，苔白稍膩花剝，脈弦小滑，雙寸略大。

　　治法：益氣固衛(wèi)，養(yǎng)血柔肝，理脾滋腎。

　　處方：生黃芪20克，炒防風(fēng)12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚樸花12克，葛根15克，蔓荊子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒蒼術(shù)15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹參15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳殼12克，生龍牡各30克(先煎)，生姜1片，21劑，煎服法同前。

　　四診：2010年3月20日，經(jīng)治療今冬至春感冒咳嗽未再發(fā)作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸悶，睡眠好轉(zhuǎn)，晚上可睡6小時，夜尿1～2次，精神轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)潤，口唇黯好轉(zhuǎn)，雙目稍干澀，納食可，舌暗淡，邊淺齒痕，有裂紋，舌苔薄白稍膩，花剝，脈弦小滑。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，和胃消痞，溫膽寧心。

　　處方：南沙參15克，太子參12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿蘇梗各12克(后下)，玉竹12克，黃連10克，炒黃芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陳12克，枇杷葉12克，黛蛤散12克，娑羅子12克，甘松6克，炒枳殼12克，生龍牡各30克(先煎)，炙甘草8克，竹瀝水30毫升，14劑，煎服法同前。五月后回訪睡眠如常。

　　按 本案患者患有多種疾病，久治不愈，導(dǎo)致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸癥，久病及腎，證情復(fù)雜，久治不愈。一二診路老先以益氣固表、和胃降濁法兩法合用，方用玉屏風(fēng)散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍牡等藥，以扶正固表，化濕降濁，和胃安神，扭轉(zhuǎn)病勢，達到益氣固表，和胃化濕以安神?！端貑?middot;逆調(diào)論篇》曰：“陽明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥。……胃不和則臥不安。此之謂也。”

　　三診繼以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血柔肝、理脾滋腎三法并施，方用玉屏風(fēng)散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本，終又以益氣養(yǎng)陰、和胃消痞、溫膽寧心三法合璧，方選養(yǎng)胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其后，治療4個月，十年頑疾向愈?？v觀本案治療，條理清晰，層次分明，前后呼應(yīng)。所以治病求本、標(biāo)本兼顧、辨證論治、圓機活法、用藥精細(xì)、內(nèi)服外用結(jié)合，是路老治療失眠的寶貴經(jīng)驗。